护理不良事件管理ppt课件

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1、泰来县人民医院刘丽荣护理不良事件管理病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。国内外现状据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可以预防的。目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，

2、护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免何为护理不良事件伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不

3、良事件。护理不良事件分类不可预防的正确的护理行为造成的不可预防的损伤可预防的护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤护理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人费用☆影响医院效率☆影响医院信誉护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！全球人关注患者安全———美国美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占38%，护士占38%，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变

4、，需进行临床观察及一般处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。发生护理不良事件的影响1延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678

5、910不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大

6、过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室

7、鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。不良事件上报的意义1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发现

8、和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安