缺血性脑卒中的临床ppt课件

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1、脑梗死的临床问题脑梗塞(脑梗死)局灶性脑缺血脑组织不可逆性损害局灶神经功能缺损无症状性脑梗塞脑梗死的发病机理和临床分类局灶性脑缺血的发生血管病变动脉粥样硬化血液异常真性红细胞增多症凝血异常血液灌流压降低血压骤降急性血容量降低心脏异常脑梗塞的分类（CVD-III）临床病型分类动脉粥样硬化血栓性心原性脑栓塞腔隙性脑梗塞其它发病机理分类血栓性栓塞性血流动力学性动脉粥样硬化血栓性脑梗塞颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化血栓形成动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉到动脉的栓塞动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞the-mo

2、st-distant-field-effect动脉粥样硬化血栓性脑梗塞心源性脑栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落腔隙性脑梗塞直径<1.5cm高血压相关穿通动脉脂质玻璃样变性穿通支开口处亲动脉壁或穿通支起始段管腔内粥样斑块低灌流Schematicrepresentationoftheextentofbasilararterylesion:occlusion(black)stenosis(crosshatched)dissection(hatched)determinedbynecropsy,conventionalangiography,

3、ormagneticresonanceangiography.血栓延长狭窄发病机理治疗血管狭窄急诊血管成形术动脉-动脉栓塞溶栓/抗血小板原位血栓形成溶栓/抗血小板/抗凝?低灌流扩容/血管成形术/升压血栓延长溶栓/抗凝心源性栓塞溶栓/抗凝动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症等脑外疾患：冠心病、肢端动脉闭塞、颈动脉狭窄等常有前驱TIA发病：静态或动态，数小时至数日达高峰头痛、意识障碍：无或轻度脑大动脉闭塞症候群：偏瘫、失语等影像学:符合供血区域的梗死灶MCA供血区梗死分水岭脑梗塞的诊断危险因素：高血压、糖尿病、高

4、脂血症等脑外疾患：冠心病、颈动脉或肢端动脉狭窄脑血灌流压骤降：迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，休克等神经功能缺损影像学：交界性分布的脑梗塞心源性脑栓塞的诊断心脏疾患：心房纤颤，细菌性心内膜炎、心肌梗死、PFO、心脏粘液瘤等突发，神经功能缺损（偏瘫、失语等）瞬时达到高峰可伴有痫性发作头痛、意识障碍：无或轻度影像学:符合动脉供血区域的梗死腔隙性脑梗塞的诊断高血压病、糖尿病史急性神经功能缺损，数小时内达高峰经典腔隙症候群单纯运动性轻偏瘫单纯感觉性卒中构音不清手笨拙综合征共济失调轻偏瘫混合感觉运动卒中影像学：深部小点片状病变Standardiz

5、edMeasuresforStroke：JCAHOPrimaryStrokeCenterstPA治疗吞咽障碍的评估深静脉血栓的预防院内血脂系列检查戒烟脑卒中教育康复计划48小时内开始抗栓治疗出院后抗栓治疗心房纤颤患者的抗凝治疗脑梗塞的CT“早期征象”Earlyinfarctsigns检出率：前循环大动脉梗塞82％影响治疗决策CT“早期征象”高密度动脉征脑沟裂消失脑皮质“飘带”消失基底节轮廓模糊HeadCTnoC高密度MCA：左外侧裂内MCA呈高密度，提示血管内急性血栓。高密度MCA征外侧裂周围低密度OzcanOzdemir,etal:St

6、roke2008;39;2011-2016高密度颈内动脉征脑梗塞－MRI（DWI）脑梗塞－MRI（DWI）局灶性脑缺血中的脑水肿细胞毒性水肿：钠钾泵衰竭血管性水肿：血脑屏障破坏半暗带penumbraSymptomatichypoperfusion症状性低灌流Diffusion－Perfusionmismatch弥散－灌流失匹配Tissueatrisk危险组织脑梗塞－MRI（PWI）脑梗塞急性期治疗的若干问题急性期高血压60％脑梗塞急性期血压>160mmHg首日内无论用药与否下降约28％与神经功能缺损程度相关入院血压与死亡率：“U”型曲线

7、脑梗塞治疗中的血压管理死亡率血压理想血压范围脑梗塞治疗中的血压管理急性期升血压因素应激反应缺氧反应高颅压反应疼痛反应内脏因素：膀胱充盈，恶心，呕吐原有高血压病局部血流调节灌流压*血管半径2血管物理硬度*血粘度血流量＝灌流压＝动脉压－静脉压＝动脉压－颅内压血粘度＝与红细胞压积呈正比脑梗塞治疗中的血压管理溶栓治疗心功能不全心肌梗死伴高血压脑病主动脉夹层动脉瘤急性肾衰高颅压交界区脑梗塞血压脑梗塞治疗中的血压管理尼莫地平临床试验：预后不良与血压下降相关，预后良好者血压较高且病情较轻对急性脑梗塞：每降低收缩压10％，不良预后OR增加1.89。收缩压

8、或舒张压降低20mmHg：早期神经功能缺损加重、死亡率增加、梗死扩大。对血压180mmHg的患者降压：早期恶化、预后不良和死亡的可能性均增加。ACCESS研究（2003）脑梗塞，坎地沙坦，首日