2总承包施工现场查勘表

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1、办理建设工程项目施工许可证安全生产文明施工现场查勘表项目名称：监督登记号：安监站（盖章）：广东省建设工程质量安全监督检测总站编制6说明一、本表依据《建设工程安全生产管理条例》编制。二、监督机构在受理建设单位开工安全生产条件审查时，按本表内容进行现场查勘。建设单位应组织有关单位做好施工安全前提条件工作，按表内所列内容接受检查，备查资料存放施工现场；表中“一、二、三”项内容由建设单位负责组织填写和盖章。三、所提供核查的资料在监督站报送建设行政主管部门后，如有较大的内容改变，建设单位应及时报告发放施工许可证的建设行政主管部门和工程施工安全监督站。四、

2、本表一式两份，一份由工程安全监督机构报送上级建设行政主管部门，一份由监督部门存档。6一、工程概况工程地点工程造价（万元）结构栋/层建筑面积（m2）基坑深度（m）计划开工日期计划竣工日期二、申报单位盖章建设单位（公章）年月日施工总承包单位（公章）年月日监理单位（公章）年月日基础施工分包单位（公章）年月日三、各方责任主体施工安全管理架构建设单位单位名称法定代表人电话项目负责人电话项目安全生产负责人电话勘察单位单位名称法定代表人电话项目负责人电话设计单位单位名称法定代表人电话项目负责人电话6施工总承包单位单位名称安全生产许可证号法定代表人安全生产考核

3、证书号电话单位技术负责人安全生产考核证书号电话项目负责人安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话基础施工分包单位单位名称安全生产许可证号法定代表人安全生产考核证书号电话单位技术负责人安全生产考核证书号电话项目负责人安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话专职安全员安全生产考核证书号电话监理单位单位名称企业资质证书号项目总监注册监理工程师证书号电话总监代表注册监理工程师证书号电话安全监理员监理员证号电话四、建设、设计单位提供

4、的有关安全施工资料序号核查内容核查情况备注1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料有无无此项2毗邻建筑物和构筑物、地下工程安全鉴定(检查评价)资料有无无此项3设计单位对安全施工提出的指导意见或措施建议有无6五、监理、施工单位安全生产管理制度序号核查内容核查情况备注1监理单位监理安全生产管理责任制有无2安全生产监理实施细则有无3重大安全隐患报告制度有无4施工单位特种作业人员名单（当前阶段）有无5安全生产责任制度（含考核办法）有无6安全生产教育、培训、交底制度有无7安全检查、验收制度有无8设备运行、维修、保养

5、管理制度有无9安全生产操作规程有无10班前安全活动制度有无11消防管理制度（含临时动火管理）有无12治安保卫（含门卫）制度有无13工地生活区管理制度有无六、安全专项措施序号核查内容核查情况备注1消防方案(含设施配置情况)有方案无方案2施工临时用电方案有方案无方案3人工挖孔桩专项方案无采用人工挖孔桩有方案无方案采用人工挖孔桩设计的申请已通过建设行政主管部门的批准4基坑支护专项方案有方案无方案无此项深基坑支护设计通过有关部门评审深基坑支护方案通过专家论证审查（开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质

6、条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程）65地下暗挖工程专项方案有方案无方案无此项地下暗挖工程专项方案通过专家论证审查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程）6地下管线或架空高压线专项防护措施有无无此项7施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表塔吊台施工升降机台无列表钢井架台龙门吊台8事故应急救援预案有方案无方案9注明安全措施费用的施工中标通知书有无10约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）有无11办理意外伤害保险有无七、现场安全条件检查序号核查内容核查情况备注1工地围蔽（围墙、围档板）□符合□基本符合□

7、不符合2工地大门与施工企业标志□符合□基本符合□不符合3五牌一图的设置□符合□基本符合□不符合4现场安全警示牌的设置□符合□基本符合□不符合5主要场地和道路的平整与硬化处理□符合□基本符合□不符合6施工、办公及生活区的划分与设置情况□符合□基本符合□不符合67安全通道□符合□基本符合□不符合8临时用电设施□符合□基本符合□不符合9消防设施□符合□基本符合□不符合10项目负责人到位情况有无11专职安全员到位情况有无12总监理工程师到位情况有无13安全监理员到位情况有无八、现场各有关人员签名建设单位项目负责人总承包单位项目经理分包单位项目负责人总监

8、理工程师九、查勘结论检查日期：年月日安监站检查人员签名：安监站意见：安全监督站负责人（签名）：年月日（公章）6