2014慢性心衰指南

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1、2014中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗解读陈鹏心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病↑高血压病↑风湿性心瓣膜↓心衰的分类—依据LVEF心衰的分类—依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化急性心衰{急性失代偿性新发心衰4慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防5慢性心衰患者的临床评估判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础

2、，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。6心衰治疗评估治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP/NT-proBNP生活质量疾病进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡预后的评定LVEF、肾功能低血压BNP/NT-proBNP7心衰患者需要完善的检查常规检查—必做特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准9急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg

3、/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗ARB/ACEIβ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β

4、受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛实施慢性HF-REF新流程的具体建议ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害12两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观

5、念更新限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C

6、级)4、其他药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)15HF-REF的药物治疗ACEI/ARB禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量16适应证所有慢性收缩性心

7、衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用17HF-REF的药物治疗受体阻断剂受体阻断剂（I类、A级）分类1、高心脏选择性metoprolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性2、类型：美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYH

8、AⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。19HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d20适应证有液体潴留证据或曾有过液