培训课程：医嘱书写规则(新版)、处方规范要求

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1、医嘱书写规则与要求主讲邓晖南华大学附一医院儿科第一章医嘱书写规则与要求一医嘱书写规则医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。在一段时间内需要定时进行的医护措施列在长期医嘱。临时需要的检查和治疗列在临时医嘱。（一）长期医嘱的内容：1、护理要求：护理常规；分级护理，如：一级护理、二级护理、三级护理；特殊护理，如红臀护理、昏迷护理等。2、膳食：按不同年龄疾病特点选择流质、半流质、普食等。3、病重或病危。4、体位或活动限制要求。5、观察和监测要求：包括项目，如心率、血压、经皮血氧饱合度，出入量等，以及间隔时间。6、特

2、殊治疗措施：如吸氧、机械通气、雾化吸入、吸痰等。7、药物治疗：按静脉推注药、静脉滴注药、口服药的顺序开出，并注明药名、剂量及用法，特殊药物（如血管活性药物等）持续静脉滴注时，需要注明滴速。（二）临时医嘱内容：临时医嘱按照需要执行医嘱时间顺序分别列出。先列出检查项目，如实验室检查、影像学检查、心电图检查、胃镜、支气管镜检查等。然后是临时需要的治疗措施，要列出药名、剂量、用药途径、特殊情况需注明给药时间及要求，如静脉注射速度等。二　医嘱书写要求（一）、医嘱本应由医生书写具体要求：１、用蓝黑墨水钢笔书写

3、２、中文字迹应整洁、正确、不潦草３、英文字母应逐个清楚，不能一笔带过４、签名要签全名（二）开当天医嘱时，应用红笔写上时间，年、月、日一律以点相连，不能用分数式表示，如用98.6.3表示98年6月3日，不能用98.3/6。（三）医嘱不能涂改，若要取消，应用红墨水钢笔在第一行第二个字上写“取”，“取消”二字应遮盖整个医嘱，再签上全名。如医瞩个别字写错需修改，则用蓝、黑墨水钢笔在错别字上划二条斜杠，并签名。（四）医嘱药品和制剂应采用通用名称、剂量。１、不得随意书写简称、化学符号、中西合称、汉语拼音等，如

4、简称：氨苄、丁卡、低右等。化学符号：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西结合：氨苄PNC。汉语拼音：qingmeisu。２、麻醉剧毒药名一律不得简写。３、药名的简写应以国内正式出版的药物书籍上的简写为准，除拉丁文、英文和中文外，不得滥用其它文字或代号书写４、不合格处方，护士可以拒绝执行，药房可以拒绝发药。（五）需作皮试的药物，医师应在临时医嘱中单独写出皮试，如：青霉素皮试（），不能用“A.S.T”代替。如系继续用药免作皮试者，应写上“免试”二字。（六）临时医瞩在12-24小时内有效，一般只执行一次

5、。分为：1、指定执行时间的医嘱：如Pyramidonco1mlimst.。胸片st2、临时备用医嘱：即必要时用，但仅在12小时内有效。日间所开备用医嘱只限白班执行。晚、夜班所开备用医嘱，只限晚、夜班执行，如未执行，交接班时失效。如：安定2、5毫克肌注sos。晚、夜班所开备用医嘱，只限晚、夜班执行，如未执行，交接班时失效。如：安定2、5毫克肌注sos。某些需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理，如：海俄辛0、3毫克静推Q1h×6次。（七）原则上医师不得下口头医嘱电话医嘱。在抢救情况下可下达口头医嘱

6、，护士需重诵一遍，经医师核对药物后方可执行，且药瓶应保留，事后医师应补开医嘱。（八）日常医嘱应在上午上班后两小时内完成，特殊情况可随时开出，但时间要准确，要写明小时、分钟。（九）一次开出多项医嘱时，医师只需在医嘱最后一行签上全名。（十）注明有效期及次数的医嘱，日期不能过长，一般以3天为限，化疗可开一周。（十一）医嘱应依次列出，不留空行。医瞩本页上若剩余几行不能利用，须在下一页开医嘱时，应用蓝钢笔在该处划一条线，以示作废。（十二）各班医师需写医嘱，应整齐一致，从左边空一格开始，排列整齐，不能参差不齐

7、。（十三）一次开出多项临时同用医嘱，其末尾用直线概括。如：10%葡萄糖200mlVITB60.1静脉滴注qd每分钟20滴ATP20mgCo-A100u医疗处方规笵与要求第二章医疗处方规范与要求一、处方类型与规格(一)处方类型医疗处方分为：1、普通处方-----白色2、儿科处方-----淡绿色3、急症处方-----淡黄色4、麻醉药品处方-----淡红色（二）处方规格：分前记、正文、后记三项：门诊号、科别、病室、床号、处方曰期。1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年

8、龄、门诊或住院病历号，科别、或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。二、处方内容（一）处方前记内容须填写齐全。1、年龄须写实足年龄，婴儿须写至月份，新生儿须写天数，不能以“成”替代，必要时，婴幼儿要注明体重。2、曰期记公历。3、用阿拉佰数字填写。三、处方书写必须符合下列