心梗后心源性休克：容量治疗与血管活性药如何选择

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1、心梗后心源性休克：容量治疗与血管活性药如何选择？湖州市中心医院重症医学科心源性休克定义及诊断标准心源性休克（CS）主要指由心室泵功能损害而导致的休克综合征，是心泵衰竭的极期表现。由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。其诊断标准包括三点：1.低血压，SBP＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，持续30分钟；或需要血管加压药才能使血压＞90mmHg；2.组织低灌注状态，例如意识障碍、皮肤湿冷、苍白、紫绀、少尿（＜30ml/h）、血清乳酸增高；

2、3.心输出量减少和肺淤血，CI≤1.8L/min·m2或≤2.2L/min·m2（有循环支持）；左室充盈压或PCWP≥18mmHg。心源性休克定义患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血心指数<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg必须应用血管活性药物及IABP维持SBP>90mmHg心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳头肌断裂，急性二闭占8.3%③室间隔穿孔占4.6%④单独右室梗死占3.4%⑤心脏破裂填塞占1.7%心源性休克的其他病因(2)非M

3、I引起①主A狭窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狭、二狭⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂)心源性休克的流行病学NRMIregistry1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，约7.5%。Gusto-11995年，约7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC199

4、5;26:668心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况6%~8%的STEMI发生心源性休克，是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70%~80%有效的溶栓治疗使病死率下降到约60%介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcut

5、eCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.高龄女性糖尿病或脑卒中史三支血管病变左主干心肌梗死前壁心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素AMI-心原性休克的病理生理当左室心肌发生大面积坏死时，心肌收缩力显著降低，心脏泵功能损害，致SV和CO下降收缩功能减退-LV舒张末容积增加-LVEDP增高，引起肺静脉压和肺毛细血管压升高-导致间质性肺水肿或肺泡性肺水肿低血压和心动过速导致心肌和冠状动脉灌注不良AMI-心原性休克的病理生理心排量降低致组织器官低灌注和心肌细胞缺氧，使无氧酵解增加，乳酸堆积致乳酸酸中毒，恶化心肌能量代谢，心肌收缩力进

6、一步下降缺血诱导iNOS上调，NO产物和过氧亚硝酸盐产生增加，导致心肌收缩功能障碍，及心肌顿抑心肌细胞凋亡、坏死和炎症过程可能使心原性休克进一步恶化病理生理AMI伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩梗死延展和梗死心肌的扩张是AMI伴发心源性休克的重要原因之一。梗死延展是坏死区域向梗死边缘缺血区域的延展。梗死心肌扩张过程中没有坏死过程的进展，而是由于心室收缩期的切应力使得坏死心肌的肌束断裂，导致梗死区域变薄和扩张，进而导致左心室功能的恶化。心源性休克时冠状动脉灌注压下降影响心室泵血，使得心排出量下降，进而进一步降低了心脏和其他重要器

7、官的灌注，从而形成恶性循环。在许多病例中，仅有收缩功能的严重下降并不一定出现休克，相反在伴发心源性休克患者中左室射血分值(leftventricularejectionfraction，LVEF)可能仅有中度降低［5］，大约50%的心源性休克患者的左室较小或正常，提示心源性休克病理生理机制的复杂性。［5］RamanathanK，HarknessSM，NayarAC，etal．Cardiogenicshockinpatientswithprese