急性心梗并发心源性休克

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1、急性心肌梗死合并心原性休克诊断及治疗心血管内科陈涛心原性休克定义心原性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程心原性休克病因心肌收缩力极度↓：大面积AMI、心肌炎、心肌病及严重心律失常等心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因心脏直视手术后低排量综合征。5．。心原性休克病因广义

2、的心原性休克--以上原因所致心原性休克狭义的心原性休克--急性心肌梗死并心原性休克AMI合并心原性休克泵功能衰竭大面积心肌缺血和心梗小面积心梗但既往心功能不全梗死延展机械并发症急性二尖瓣关闭不全游离壁破裂室间隔穿孔心包填塞AMI合并心原性休克的病因泵功能极度降低74.5%急性二尖瓣反流8.3%室间隔穿孔4.6%单纯右室梗死3.4%心脏破裂心包填塞1.7%其它7.5%ShockRegistryJACC200035:1063预后很差：30天死亡率高USIK1995,USIC2000,FAST-MIFranceNationalRegistry2005Aissaoui

3、etal.EurHeartJ2012;33:2535–2543不同梗死相关血管所致休克距发作时间休克平均在心梗症状发作后6.2小时出现WebbJACC2000;36:1084影响心原性休克发生的因素心肌收缩力大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关①AMI面积＞35-40%，会出现心原性休克②原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克影响心原性休克发生的因素其他因素可加重或诱发心原性休克①机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心排量进一步降低②AM

4、I并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少心排量，激发或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可导致血容量绝对或相对不足心原性休克死亡预测因素高龄女性LVEF＜35%慢性肾功能不全初始、最终TIMI血流1级收缩压低糖尿病曾有心梗史PCI间隔时间长前降支完全闭塞二尖瓣返流多支血管病变血流动力学监测必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治疗及监测疗效监测指标动脉血压肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量及心脏指数（CI）漂浮导管血液动力学监测适应症-心原性休克或进行性低血压-严重或进行性心力衰竭或肺水肿-可疑机械并发症：室间隔穿孔

5、、乳头肌断裂或心包填塞-低血压而无肺淤血、扩容治疗无效血流动力学类型Killip心功能分级（肺啰音+BP）：4级肺啰音无+BP正常：1级（正常功能）肺啰音<一半肺野+BP正常：2级（轻度心衰）肺啰音>一半肺野+BP正常:3级（重度心衰）肺啰音>一半肺野+BP降低：4级（心源性休克）Forrest分型（PCWP+CO或CI）：4型PCWP<18mmhg+CI>2.2L/M/M2:1型PCWP>18mmhg+CI>2.2L/M/M2:2型PCWP<18mmhg+CI<2.2L/M/M2:3型PCWP>18mmhg+CI<2.2L/M/M2:4型心原性休克的诊断低血

6、压血压正常者收缩压<80mmHg高血压者收缩压<90mmHg至少30分钟，或收缩压降低幅度≥60mmHg低灌注四肢湿冷呼吸浅促少尿(≤30ml/h)神志淡漠低氧血症、代酸血流动力学异常CI＜2.2L/min/m2PCWP＞18cmH2OCVP＞12cmH2OTPR>1400dyn.s.cm-5排除其他原因所致血压下降心律失常容量不足代酸剧烈疼痛心肌抑制药过敏感染出血性休克ForresterJSetal1976;295:1404-13HollenbergAnnIntMed1999;131:47-99特殊类型的心源性休克：右室梗死右室泵功能↓→左心室充盈压↓→搏出

7、量↓肺动脉导管:PCWP＜15mmHg,CI≤2.2L/min/m2临床表现颈静脉怒张,Kussmaul征阳性无呼吸困难,肺内无啰音心电图右胸导联ST段抬高治疗快速扩容→右室充盈压↑避免减轻容量负荷药物特殊类型心源性休克：机械并发症室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂治疗关键——修复破损结构修复延迟→瘢痕形成，修复稳定→多器官衰竭时机选择I类AMI后机械并发症患者应行急诊CABG（证据级别B）新技术外源性室间隔折叠经皮室间隔封堵心原性休克临床表现休克早期症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀

8、，冷汗，肢体湿冷，脉搏有力，血压正常（