中国2型糖尿病防治指南课件

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主要内容Contents一、2型糖尿病的流行病学二、糖尿病的诊断与分型三、糖尿病的管理四、糖尿病的药物治疗五、糖尿病的特殊情况六、低血糖七、急性并发症八、慢性并发症九、代谢综合征十、2型糖尿病综合控制目标十一、2型糖尿病的预防十二、糖尿病初诊和随诊简要方案 2型糖尿病的流行病学近20年来，我国糖尿病患病率显著增加表一我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980*兰州会议标准30万全人群0.67%--尿糖+馒头PBG2h△筛选高危人群1994WHO 198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996WHO 19854.3万20-743.21%4.76%---2002WHO 199910万≥18城市4.5%农村1.8%--FBG≠筛选危人群★诊断标准：空腹血浆血糖≥130mg/dl或/及餐后2h≥200mg/dl或/及OGTT曲线上3点超过标准（0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100克；△PBG2h=餐后2小时血糖；≠FBG=空腹血糖 2型糖尿病的流行病学YourTextHereYourTextHere我国糖尿病流行情况有以下特点：1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 2型糖尿病的流行病学5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。 糖尿病的诊断与分型糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准 诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克) 口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血） 血糖异常分型 如何减少糖尿病漏诊率？指南指出仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查理想调查同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率较高欧洲心脏调查漏诊2/3020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊中国心脏调查漏诊80％OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病人群比例(%)人群比例(%) 糖尿病分型●1型糖尿病免疫介导特发性●2型糖尿病●其他特殊类型糖尿病β细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征●妊娠期糖尿病 糖尿病分型1型糖尿病的特点■发病年龄通常小于30岁■中度至重度的临床症状■体型消瘦■空腹或餐后的血清C肽浓度低■起病迅速■明显体重减轻■酮尿或酮症酸中毒■出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2） 糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病—症状明显缓慢—常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性—高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA抗体阳性GAD抗体阳性ICA512抗体阳性ICA抗体阴性GAD抗体阴性ICA512抗体阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标 糖尿病的管理饮食 糖尿病的管理饮食 糖尿病的管理饮食饮食治疗的目标和原则●控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育●单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)●饮食治疗应尽可能做到个体化●热量分配：25～30％脂肪、55～65％碳水化合物、<15%蛋白质●限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的●病人食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人●妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000～1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性 运动治疗●加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂●运动治疗的原则适量、经常性和个体化●保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等 糖尿病的药物治疗（一）胰岛素促泌剂1．磺脲类磺脲类治疗1～3个月内，血糖下降，血胰岛素水平升高。但长期用药后，血胰岛素水平却下降到等于或低于用药前水平，而血糖仍保持在较满意水平，可能是药物作用于胰岛B细胞外的组织。只要糖尿病控制获改善，就要适时减少降糖药剂量，这就走在低血糖发作之前。应该及早发现磺脲最大剂量不能控制的高血糖，以便及早改用胰岛素或加用其他口服降糖药。2．格列奈属于非磺脲的胰岛素促泌剂，其作用机制类似于磺脲，即钾通道关闭和钙通道开放。该药代谢半衰期短于磺脲，所致胰岛素刺激作用短促，有两种作用：（1）餐后立即出现更多的胰岛素分泌，有效降低餐后血糖；（2）餐后的数小时胰岛素分泌较少，故在餐后较迟时间发生低血糖的危险性降低。 糖尿病的药物治疗（二）二甲双胍1.2型糖尿病患者的肝糖产生量比正常人增加2～3倍。二甲双胍降低血糖，主要是减少肝糖产生，特别是肝脏的糖新生减少，也存在骨骼肌等外周组织的胰岛素敏感性增加。因此，它是胰岛素的增敏剂。2.作用：（1）降低血糖（2）单独二甲双胍治疗，能够降低体重或至少不增加体重。（3）改善脂质代谢。（4）减轻高凝状态和增加纤维蛋白溶解。3.适应证和应用：由于应用二甲双胍几乎无低血糖副作用，又能够引起体重减少和死亡率较低，所以非消瘦糖尿病患者的第1线口服降糖药，可以选择二甲双胍，而不是磺脲。4．剂量：大多数病例的最佳剂量似乎是1500～2000mg/d，，用法和最大量：开始500mg，进食量最大的餐中服。胃肠症状于2周内逐渐消失后，再每1～2周增加500mg，直到血糖控制满意，或者达到最大剂量（欧美1d2550mg，中国1d2000mg）。5.副作用和禁忌证：二甲双胍的副作用有腹痛、恶心、腹泻，可能达59%。大约5%病人不能耐受胃肠道副作用。6.二甲双胍所致乳酸性酸中毒：国内报告的乳酸中毒多为苯乙双肌所致。二甲双胍所致乳酸性酸中毒的危险性大约比苯乙双肌低100倍。 糖尿病的药物治疗（三）糖苷酶抑制剂α-糖苷酶是近端小肠上皮刷状缘的酶，α-糖苷酶抑制剂（AGIs）能够竞争性抑制该酶，延迟碳水化合物的酶解和吸收，减轻餐后高血糖。AGIs的优点:无低血糖和无体重增加，稍稍降低甘油三脂和餐后胰岛素水平。此药几乎不吸收人血，副作用小，但药价贵。AGIs的副作用:肠胀气、腹部不适，腹泻。 糖尿病的药物治疗（四）塞唑烷二酮（ThiazolidinedionesTZDs），又称“格列酮”1.作用机理：过氧化物酶体增殖体所激活的受体的，r型，是一种核受体r,被激活后的这种受体蛋白，能够结合DNA的反应成分，继而影响基因的转录，其生物效应是改变和调节一系列碳水化合物和脂肪的代谢。2.临床疗效：（1）降低血糖、降低胰岛素水平、保护胰岛β细胞：TZDs降低HbA1C的程度相同于磺脲或二甲双肌，但是大于α-糖苷酶抑制剂。(2）对血脂的影响：TZDs治疗后，尽管总胆固醇、低和高密度胆固醇浓度均升高，但是它能够降低小而密LDL水平。该药还能够增加LDL对于氧化的抵抗。(3)抗炎：因为被过氧化物体增值体所激活的受体，的活性效应可能具有抗炎症效应，TZDs可能直接奏效于动脉粥样硬化病变的预防。3.应用：TZDs应用于胰岛素分泌仍然充沛的最早期患者，能够获得最大疗效。可能需要用药数周或数月才能充分发挥降低血糖的作用。4.副作用:（1）体重增加等于或大于磺脲，内脏脂肪减少，外周皮下脂肪增加；（2）可能发生水肿。 胰岛素治疗胰岛素治疗概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。 胰岛素治疗胰岛素的起始治疗：■1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗　　■2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂[46]■  对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物　　■ 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 胰岛素治疗胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用■  基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。　　■  使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。　　■  如白天血糖不达标，可改为每天多次注射。预混胰岛素的使用■  在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用。　　■1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。　　■  使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。 胰岛素治疗多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）■  在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）。■  在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射。■  使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。 胰岛素治疗特殊情况下胰岛素的应用：■  初诊糖尿病患者的高血糖：　　对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。　　■  围手术期（见相关章节）　　■  感染（见相关章节）　　■  妊娠（见相关章节）胰岛素注射装置■  可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器和胰岛素泵。 糖尿病的特殊情况一、妊娠糖尿病妊娠期间糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性 糖尿病的特殊情况糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况 糖尿病的特殊情况受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟 糖尿病的特殊情况妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制 糖尿病的特殊情况分娩后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖。多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药。1型糖尿病除外。分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访。健康教育。 糖尿病的特殊情况糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害。高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度。心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。 糖尿病的特殊情况二、糖尿病人围手术期管理手术与糖尿病有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制术前管理手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 糖尿病的特殊情况手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 糖尿病的特殊情况三、儿童和青少年糖尿病儿童糖尿病的种类主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加1型糖尿病病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛β细胞的损伤和破坏而致我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少 糖尿病的特殊情况临床表现起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状约20～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低治疗方案及原则治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化 糖尿病的特殊情况饮食治疗计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡定时定量，少量多餐注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长 糖尿病的特殊情况门诊随访及预防至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查每次携带病情记录本，以供医生参考定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等 糖尿病的特殊情况儿童青少年2型糖尿病近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病 糖尿病的特殊情况治疗方案及原则饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负担。对肥胖儿宜渐减至标准体重运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，促进生长发育运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动药物治疗：可先用饮食、运动治疗2~3个月若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分的临床试验证据心理、教育和自我监控：同1型糖尿病监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病 糖尿病的特殊情况四、老年糖尿病老年人的定义指年龄﹥60岁的糖尿病人（西方﹥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者老年糖尿病的特点绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查≥60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等 糖尿病的特殊情况老年糖尿病并发症急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达15～20%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症慢性并发症心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病变糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人 糖尿病的特殊情况老年糖尿病治疗特点同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖用药时要特别注意老年人的肝肾功能对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素应注意避免低血糖反应血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血糖﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可同时注意降压和调脂治疗 糖尿病的特殊情况老年糖尿病的预防老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测。老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。 低血糖低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。   对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。   可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见。   低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。DCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。 低血糖【病因】   ■胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量   ■未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。   ■运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入   ■酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 低血糖的治疗糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰升糖素0.5-1mg，肌注每15分钟监测血糖一次 低血糖的治疗血糖≤3.9mmol/l,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正：                           血糖未纠正：了解发生了低血糖的原因，调整用药。       静脉注射5%或10%的葡萄糖，或加用可使用动态血糖监测                       糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，       类药物所致低血糖不易纠正，可能需要监测生命体征                             长时间葡萄糖输注。建议患者经常进行自我血糖监测，以免       意识恢复后至少监测血糖24-48小时。低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训 急性并发症●糖尿病酮症酸中毒●高血糖高渗状态●糖尿病乳酸性酸中毒 慢性并发症●视网膜病变和失明●肾脏病变●糖尿病神经病变 糖尿病足定义：糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病足及其危害●糖尿病足的患病率约5-10%，糖尿病足的患者中有5-10%可能需要接受下肢的截肢治疗●糖尿病患者发生下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15倍●在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上 足部溃疡的预防●教育●每天检查足部，并且记录任何改变●每年对上述危险因素进行检查●当存在有危险因素时：请足部医生对足部皮肤及趾甲进行规律的治疗，并且注意鞋子 足部溃疡的危险因素总的危险因素：●高血糖●视力下降●糖尿病肾病●高龄●独居●经济情况较差●肥胖●顺应性较差●心理问题●器质性精神病变局部危险因素：●动脉阻塞●神经病变●以往的溃疡病史●以往有截肢病史●足部畸形●夏科氏(Charcot)足●皮肤及趾甲病变●鞋子不合适●关节僵硬●肢体瘫痪●水肿●行走姿势异常 糖尿病足的手术治疗急诊治疗缺血感染择期治疗畸形溃疡慢性感染 大血管病变●冠心病●脑血管病●外周血管病 高血压高血压是糖尿病的常见的伴发病之一，国外糖尿病人中高血压患病率高达40-80%，我国糖尿病患高血压也占28-40%。糖尿病合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率。高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒。 高血压常用即首先药物：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（洛汀新）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB（代文）钙离子通道阻断剂噻嗪类利尿剂 血脂异常2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。糖尿病血脂异常的治疗（一）饮食控制、适量运动，保持理想体重（二）控制血糖水平（三）降脂药物的应用 代谢综合征代谢综合征目前尚无一致认同的诊断标准。目前世界上有两个较受注目的诊断标准或工作定义：（一）（WHO）在“糖尿病定义、诊断及分型”的咨询报告中提出了代谢综合征的工作定义：糖尿病或糖调节受损者及（或）存在胰岛素抵抗者且有表7-2内两项或更多情况者可考虑为代谢综合征。中国糖尿病学会建议暂用中国肥胖问题工作组建议的中国人诊断分割点：超重：BMI≥24～≤27.9肥胖：BMI≥28向心性肥胖：腰围，男≥85cm，女≥80cm（二）NCEP-ATPⅢ（2001）仅就这两个标准/定义可见：一致的意见是代谢综合征应包括糖耐量异常、高血压、血脂紊乱及肥胖；不一致的意见是对各项代谢异常的诊断分割点并不完全一致。诚如此两个标准/定义的说明中所述，诊断标准尚待修订及完善。两个标准中的肥胖诊断分割点均不适用于中国人。中华医学会糖尿病学分会建议采用WHO（1999）的代谢综合征工作定义 2型糖尿病综合控制目标2型糖尿病的控制目标 2型糖尿病治疗程序图 2型糖尿病治疗程序图 2型糖尿病的三级预防概念一、2型糖尿病的一级预防2型糖尿病的一级预防是预防2型糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识，包括2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；在重点人群中开展2型糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），应及早实行干预，以降低2型糖尿病的发病率。二、2型糖尿病的二级预防2型糖尿病的二级预防，即对已诊断的2型糖尿病患者预防2型糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治2型糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目标。三、2型糖尿病的三级预防2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低残废率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。通过有效的治疗，早期慢性并发症有可能逆转。2型糖尿病的预防 糖尿病初诊和随诊简要方案初诊1.为确定个体化的治疗目标，初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查（1）体格检查：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白。2.制定最初需要达到的目标及应该采取的措施　　建议患者进行适当的体力运动，制定饮食方案，减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟，进行自我血糖监测，并做好纪录。随诊查看糖尿病记录手册，分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。