首次病程记录的书写要求

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1、病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别

2、×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写病程记

3、录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少两天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少五天记录一次病程记录。病程记录格式××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。签全名：×××日常病例记录的具体内容主要包括：（

4、1）根据病情需要有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况；（2）病情变化、症状、体征的改变或有新的发现；（3）各种诊疗操作的记录：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各项辅助检查结果，以及对这些结果的综合分析，判断并结合临床进行评价；（5）对临床诊断的补充或修正临床诊断的依据；（6）上级医师对病情的分析和诊治意见；（7）用药理由及反应，治疗情况及效果，医嘱变更及其理由；（8）专科会诊意见；（9）家属及有关人员向医师反映病人的情况及提出的希望和意见，医师向患者或

5、家属介绍有关病人的情况及谈话记录等。上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房原则上每日一次，记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病人近日病情的分析，对诊疗方案更改意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师每

6、周查房1-2次。记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的全面分析、对疑难病例作出确诊及提出合理的治疗方案。上级医师查房记录格式××××年××月××日（病情危重应当具体到时、分）×××主任（副主任、主治）医师查房记录××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。查房者签全名/记录者签全名疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困

7、难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。疑难病例讨论记录要详细、真实地记录各发言人本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。疑难病例讨论记录格式××年×月×日疑难病例讨论记录讨论日期：××××年××月××日参加人员：×××主任医师，×××副主任医师，×××主治医师主持人：×××主任副主任医师×××（发言人姓名）：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

8、讨论结果及诊疗方案：（另起一行）1、××××××××××××××××。2、××××××××××××××××。记录者签全名：×××交接班记录交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、族别、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过。目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交班