首次病程记录书写要求.pdf

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1、首次病程记录书写要求怀仁诺贝尔医院冀连春01首程书写质量评审标准02首程定义和要求03首程书写格式及内容04主诉怀仁诺贝尔医院山西省住院病历质量评审标准项分基本缺陷内容扣分标准目值要求缺首次病程记录单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首程在8小首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、单项否决病时内完鉴别诊断、诊疗计划其中之一10成，内程分首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊容完整记准确断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分2分/项记录缺陷录首次病程记录粘贴入院现病史、查体及辅3分助检查等，未归纳提炼、条理不清怀仁诺贝尔医

2、院首次病程定义首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的书写能够全如何写好首次病程记录是面反映出书写医师的逻辑思每一个住院医师所面临的维、业务水平和敬业精神。一个问题！！！怀仁诺贝尔医院首次病程内容一二三病例特点初步诊断诊断依据拟诊讨论（二〜四）五四诊疗计划鉴别诊断怀仁诺贝尔医院首次病程基本要求三个基本要求：1.首次病程记录必须由首诊医师书写；2.首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成；3.要注明记录的具体时间，按照24小时制书写。首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值班医师，

3、而不是实习、进修医师或未取得职业资格的医师。怀仁诺贝尔医院首次病程基本要求急诊或抢救患者，未能在规定时限内完成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。首次病程记录书写时间应该具体，否则不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内完成的。怀仁诺贝尔医院首次病程具体格式和内容一、(第一行)顶格居中书写“首次病程录”。二、(第二行)书写病历的时间：年、月、日、时、分。1.靠左顶格书写，按24小时制书写。首程记录时间要早于日常第一个病程记录、入院记录

4、的时间，但不要早于入院时间。2.首次病程记录的日期和时间没有连接符，如：2017-11-3015:50怀仁诺贝尔医院首次病程具体格式和内容三、(第三行开始)病例特点（具体内容与格式为）：1.空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉与入院时间、方式（急诊/常诊)；2.既往史、过敏史，外伤手术史、输血史；3.现病史主要内容（包括大小便及饮食、特殊患者体重变化）；4.体格检查：生命体征、意识、精神、营养状况、体位、查体是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。阳性体征及有意义的阴性体征！全面！！！怀仁诺贝尔医院首次病程具体

5、格式和内容4.辅助检查1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、B超、CT、MIR等。近期1个月。2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID号+具体检查内容描述3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。病例1：胸部DR片（2017-8-15，怀仁县人民医院，ID:601325)示:胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。病例2:腹部彩超（2017-9-13，本院）示：左右肝形态大小异常，肝内密集光点分布不均匀，肝内探及异常回声。胰脾胆双肾未见异常。怀仁诺贝尔

6、医院首次病程具体格式和内容四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断1.如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断可能性大小排序，一般写二〜三个）联合国世界卫生组织对年龄2.诊断要横向排列，不要纵向排列的划分标准作出了规定。该五、诊断依据：规定将人的一生分为5个年龄段，即1）病史:年龄分段、性别、起病缓急，病史时间①青年：44岁以下；②中年：45岁~59岁；2）症状:概括主诉主要内容③年轻老年人：60岁~74岁；④老年人75岁~89岁；3)体征:主要阳

7、性体征及专科体格检查⑤长寿老年人：90岁以上。4)辅助检查:主要辅助检查怀仁诺贝尔医院首次病程具体格式和内容六、鉴别诊断根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。1.一般需要写二〜三个鉴别诊断；2.如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、骨折），可以不写鉴别诊断的疾病及鉴别要点。鉴别诊断：根据患者病史、体征及相关辅助检查，可明确诊断。3.不相关鉴别诊断过多；4.多个诊断时要分别进行鉴别。怀仁诺贝尔医院首次病程具体格式和内容七、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排1.科

8、室疾病护理常规；2.护理级别（如重症护理，二级护理等）；3.饮食、各种监护等；4.入院后需完善的主要检查检验名称及目的，包括哪些相关性检查来明确诊断，哪些检查来排除需要鉴别的疾病；5.根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施：如感染性疾病给予抗感染治疗、外科处置、急诊手术等；6.治疗的主要药物的种类名称及目的