听障儿童康复档案

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1、听障儿童在训康复档案—50—听障儿童个别化教学记录—50—档案编号：听障儿童个别化教学记录——首次评估表基本情况姓名小名（别名）性别出生日期民族户口所在地身份证号家庭状况□双亲　□单亲（母）□单亲（父）　□双亡父母是否残疾□是□否类型及程度：有无家族耳聋史□有□无与幼儿的关系：原居住地家庭地址原居住地家庭电话现居住地家庭地址现居住地家庭电话父亲资料姓名民族受教育程度职业身份证号手机号码母亲资料姓名民族受教育程度职业身份证号手机号码主要照顾者信息与幼儿的关系姓名联系方式主要照顾者每日语言输入时长主要照顾者输入语言类型□方言□普通话□其它________是否已参加家长讲

2、座□是□否入园安排入园时间：年月日入园班级：听力状况听障发现时间确诊时间听障原因听损程度左耳右耳dB(HL)dB(HL)—50—补偿效果dB(HL)dB(HL)补偿/重建方式助听器□人工耳蜗□型号：助听器□人工耳蜗□型号：开始佩戴或植入时间：年月日开始佩戴或植入时间：年月日评估内容领域评估内容建议听能管理l助听设备增益值是否达标□是□否l确定家长了解保养及检查助听设备程序□是□否l除睡觉及洗澡、游泳外是否都给幼儿配戴助听设备□是□否l家中听能环境□安静□有噪音l幼儿的听觉习惯□完全聆听□依赖视觉□两者都有l已有助听设备保养工具：___________________

3、________________l配戴助听设备后幼儿对声音的反应有何改变？_________________________________________________________听觉能力l听觉能力评估记录最大言语识别率：lCAP听觉行为分级记录表级别：l幼儿对环境声音的反应□无反应□察觉□辨识l幼儿对语音的反应□无反应□察觉□辨识l幼儿对名字、家人称谓的反应□辨识□理解l幼儿对林氏（Ling’s）六音的反应□安静距离=muaishs察觉辨识l听觉记忆_____项(组合类型：_____________________________)l听觉描述：闭合式第__

4、___阶段，开放式第_____阶段语言能力l语言能力评估记录平均综合语言年龄：lSIR言语可懂度分级记录表级别：—50—l沟通模式□非口语□口语l理解性语言程度□无□100词汇□200词汇□500词汇□1000词汇以上l表达性语言程度□无□模仿复述（句子长度_____个字，例如______________________）□主动表达（句子长度_____个字，例如______________________）l表达性语言发展阶段□咿呀期（简单发音阶段） □儿语期（连续音节阶段）□模仿期（学话萌芽阶段） □单字期（单词句阶段）□胡语期（乱语阶段）   □简单语词、电报期

5、（双词句阶段）□片语、句子和段落（完整句阶段）l问句能力□不能理解□理解，会回答（说明：________________________）□会表达问句（说明：_____________________________________）发音能力l能否发出声音□有□无l超音段□音长短□音高低□音大小□四声l模仿发音□不会□会说明：认知能力l格雷费斯儿童精神发育检查报告发育商：l希一内学习能力检验报告智商/学习能力商：□分类：□配对：□颜色：□形状：□质感：□数学概念：□排序：□其他思维能力：—50—沟通能力l孩子表达需求方式□口语□肢体□其他____________l等

6、待能力、轮替□可以□不可以□偶尔发生l眼神交流：□无□有____________________________________l主动提问：□无□有____________________________________l主动互动：□无□有____________________________________l维持话题：□无□有____________________________________l开启话题：□无□有____________________________________行为表现l孩子好奇心：□主动□被动l稳定性：□稳定□不稳定l行为问题：□无□

7、有（说明_________________________）自理能力入厕l有大小便需求时，能自己入厕□尚未出现□出现l在成人提醒下，便后会用水冲洗□尚未出现□出现进餐l能使用小勺独立进餐□尚未出现□出现l餐后能主动漱口和擦嘴□尚未出现□出现穿衣l能自己穿脱简单的衣裤和鞋袜，不依赖成人□尚未出现□出现卫生习惯l能自己擦鼻涕□尚未出现□出现l饭前、便后、手脏时知道洗手□尚未出现□出现l在成人提醒下能早晚刷牙□尚未出现□出现安全l外出时跟随成人、不乱跑□尚未出现□出现l游戏时不做危险动作□尚未出现□出现家长的教育能力l家长与孩子互动与游戏：□主动□被动l对于孩子耳聋事