治疗充血性心力衰竭药物课件

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1、第二十三章治疗充血性心力衰竭药物DrugsofTreatingCongestiveHeartFailure第一节概述一、充血性心力衰竭的病理生理学各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病，心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心脏重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体

2、循环淤血（右心功能不全）CHF的病理生理学机制5心脏重构（Cardiacremodeling）定义:在心脏损伤或在血液动力学的应激反应时，由于分子和基因表达的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生变化。显微镜：心肌细胞肥大，间质纤维化和由于组织坏死或凋亡而发生的心肌细胞减少。宏观：心室体积增大和心室形态的变化。二、主要治疗药物治疗CHF药物的演变心脏模式（强心，20世纪20年代）心肾模式（强心+利尿，40-60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管，70-80年代）神经内分泌综合调控模式（90年代以后）受体阻断药、ACEI、AT1受体阻断药等现代治疗目标：缓解症状，提高患者的生活质量

3、，延长寿命，降低死亡率。二、主要治疗药物二百多年药物治疗历史第一个用于心衰治疗的药物是洋地黄(1785年）第一个能显著改善心衰症状的药物是利尿药（50年代）第一个能够改善心衰预后的药物当属血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）（1981年）第一个呈现“反传统”效果的药物是β受体阻断药（80年代以后）第一个得到充分肯定的联合用药是ACEI和β受体阻断药心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心脏重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体

4、循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药）(ACEI，AT1阻断药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节二、主要治疗药物的分类1.利尿药：噻嗪类、呋塞米、螺内酯等；2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药①血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等；②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等；3.受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔等；4.强心苷类：地高辛等；5.其他抗CHF的药物①血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪等；②非苷类正性肌力药：米力农、多巴酚丁胺等；③钙增敏药及钙通道阻滞药：匹莫苯、氨氯地平等。第二节利尿药治疗CHF机制：一线药物●排N

5、a+、H2O↓血容量↓前负荷改善心功能●血管扩张↓外周阻力↓后负荷↑心排血量●螺内酯拮抗醛固酮对抗RAAS防止心肌重构临床应用轻、中度CHF：噻嗪类中、重度CHF：袢利尿药严重CHF伴高醛固酮血症：呋塞米+螺内酯第三节血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药分类：一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）——卡托普利等二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药——氯沙坦等治疗心衰的一线药物，是抗心衰药物治疗的重大突破。防止和逆转心血管的病理性重构，降低心衰患者的病死率，改善预后。肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）构成：RAS由肾素

6、、血管紧张素及其受体构成。血管紧张素原肾素血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）ACE（激肽酶Ⅱ）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）AT2受体释放NO激肽原缓激肽失活AT1受体收缩血管、释放醛固酮促进细胞增殖肥大肾素-血管紧张素系统功能：AngⅡ作用于AT1受体（主要）1.升高血压：血管收缩促进NE（NA）释放促进醛固酮释放2.心血管重构：促进心肌细胞增生肥大，心肌肥厚；促进血管平滑肌增殖肥大，血管增生，血管壁增厚。参与高血压、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化等的病理过程。一、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)ACEI中可与ACE活性中心Zn2+结合的基团：1.含巯基（-SH）卡托普利2.含羧基（-COOH）

7、依那普利、贝那普利3.含磷酸基（-POO-）福辛普利活性药：不需转化，如卡托普利、赖诺普利前药：需转化，如福辛普利→福辛普利酸（活性）依那普利→依那普利酸（活性）醛固酮减少血管扩张NA减少阻止心血管病理性重构保护血管内皮细胞抗动脉粥样硬化（AS）作用抗心肌缺血与心肌保护作用胰岛素增敏作用高血压CHF及心肌梗死糖尿病肾病及其它肾病血压缓激肽堆积减少AngⅡ生成心、血管保护作用【药理作用】【临床应用】降压的一线药对伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心