温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(一)

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1、温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准（一）考评内容分值操作方法评分标准得分备注自律管理90组织机构10建立医保领导小组，并有一名院领导分管医保2查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合医保管理部门掌握情况建立医保领导小组得1分；明确院领导分管医保得0.5分，并切实履行职责的得0.5分组织有创新可最多加分2分设立独立的医保办公室4设立一级行政科室的得4分；设立二级科室的得2分，不设立独立的不得分配备医保管理专职人员并职责明确3三级医院专职人员达3人（含）以上的、二级医院专职达2人（含）以上的、一级医院专职达1人（含）以上的得1分，超过上

2、述人员配置数加1分；职责明确得1分有副高以上医护职称的专职管理人员1查阅文字记录、职称证书有配置的得1分培训宣传40上岗医师须取得医保服务资格20查阅文字记录和档案（含照片）发现未取得医保服务资格的医师为参保人开具医保处方或提供医保医疗服务，核实一例扣10分，扣分不封顶不定期举办有时间、有地点、有参加人员范围的全院医保政策培训大会2每年不少于2次，缺1次的扣1分印发医保宣传资料2查阅宣传资料无印发的扣2分，少于2种的扣1分充分利用医院局域网宣传医保政策3浏览局域网上网宣传每年更换不少于4篇次，少1次扣0.5分9--医保宣传栏上墙2现场检查、查阅档案

3、每年更换不少于4次，少1次扣0.5分医护人员较熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策4随意抽查不同科室工作人员，组织笔试人均成绩在95分以上得4分，90分以上得3分，85分以上得2分，80分以上得1分公布医保就医流程2现场检查无上墙的扣2分悬挂医疗保险定点标识牌2无悬挂上墙扣2分，悬挂位置不显著扣1分，挂假牌扣4分（扣完2分，再扣2分）设立医疗保险政策咨询询台或窗口，公布本单位医保办电话号码及劳动保障部门举报投诉电话3现场检查、提问少1项的扣1分；询问医保相关政策，如有一项不能正确回答均扣1分制度建设20医保工作纳入年度综合目标考核2查阅文字记录和档案

4、缺文件的扣1分，缺年度总结记录扣1分医保办人员深入病区巡查服务制度2每月巡查不少于4次，少1次扣0.5分医保管理内部奖惩制度2无制度扣1分，无奖惩记录扣1分及时做好医保管理工作总结2提出问题，及时分析，改进措施，缺项扣2分医保就医管理制度2缺项扣2分按规定办理转诊转院手续2不按规定流程的，查实一例扣1分9--建立与医保管理部门工作联系制度，及时报送医保有关材料3查看文字记录，由劳动保障部门提供其平时工作表现及工作记录建立与劳动保障部门工作联系制度得1分，及时报送医保有关材料得2分配合检查工作，及时提供需查阅的医疗资料3由劳动保障部门提供根据其平时工

5、作表现打分按时参加医保会议2查阅劳动保障部门会议签到台帐根据其会议签到率打分信息管理20重视医疗机构信息管理系统的开发与建设，软硬件与医保经办机构系统相匹配，实时连接。4由医保经办、信息机构提供，查看工作记录根据信息中心工作记录打分；新政策出台或调整政策时，应该及时修该程序2保证信息传输通畅、完整、准确，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2做到定时下载数据2配备专业人员主管医保计算机系统；2听取介绍，人员访谈委托外院管理扣1分按规定进行日终对帐及传送、导入医保明细数据，及时按规定处理对帐错误4由医保经办机构提供并实地检查根据其平时工作表现打分医

6、保诊断信息准确、完整、及时4由医保经办机构提供并实地检查诊断信息不上传扣4分，上传不准确、完整扣2分，上传不及时扣2分9--诚信服务150规范服务60提供正规医疗费用发票、明细清单5现场检查不能提供的，1项扣2分存在医院原因引起的应刷卡未刷卡或部分费用刷卡5根据医保经办机构日常窗口报销收件记录发现一例，扣1分住院期间转外院医药费，符合医保范围的应予记帐处理5按实与参保人员结算，不分解处方、不分解住院人次6根据劳动保障部门和医保经办机构日常监管情况打分发现一例分解处方、分解住院人次，扣1分门诊医护人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符10以暗访形式随

7、意抽查科室发现一例未核对，扣2分发现冒名顶替就医则扣留基本医疗保险证和医保IC卡，并及时通知医保管理部门6由劳动保障部门根据日常监督管理情况打分年度内劳动保障部门发现1例冒名顶替就医，此项不得分。劳动保障部门未发现的，医疗机构发现及时通知劳动保障部门并查实的，门诊1例得1分，住院1例得2分，本次最高得分值为6分医保患者入院人、证、卡审核制度，住院病历中应保留参保人社保卡与身份证图像或复印件6抽阅20份存挡病历与住院病历缺审核文字记录的，1例扣1分；缺图像或复印件的，1例扣1分。无开搭车药、无医嘱用药的现象6违规一例的扣0.5分无把门诊费用转嫁住院费

8、用中现象5查实一例扣4分，不封顶。9--无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象6抽查