克罗恩病的诊断与治疗

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1、克罗恩病的治疗心得吴仲德2008.11.08提要目的：为了探讨克罗恩病的有效可行的治疗方法。方法：根据克罗恩病的不同临床表现采用不同的治疗方法，1例行外科手术，1例采用中西医结合保守治疗，并随访观察。提要结果：1例首次行病变肠段切除术后8年复发而再次行右半结肠切除加捷径术，再次术后12年未见复发。1例采用中西医结合治疗，短期内（半年）上未见复发。结论：克罗恩病的治疗不论外科手术或内科治疗都有可能复发，中西医结合治疗可控制和降低复发率。概念克罗恩病是局限于消化道一处或多处的非特异性炎症。本病多发于回肠末段，也可见于结肠，少数累及十二指肠、胃、食道。而发生于直肠末端的克罗恩病

2、则少见。克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性肉芽性疾病，是一种胃肠道的慢性、反复发作性非特异性的消化道壁全层性炎症。病变多见于末段回肠、结肠。根据病变部位和病理曾有许多不同名称，如“末端回肠炎”、“小肠结肠炎”、“局部性肠炎”、“肉芽肿性肠炎”、“壁层性肠炎”、“瘢痕性肠炎”等。克罗恩病的发病原因至今还不清楚，过去一直认为可能与某些细菌或病毒感染有关，亦有作者认为与免疫机制有关，可能与肠道局部过敏所致。近来有人研究发现克罗恩病人遏制细胞的活动明显减弱，这种免疫力减退可能导致肠道的炎症持续存在。因此认为本病的发病可能与自身免疫有关。祖国医学认识属于祖国医学“腹痛”“泄泻”、“锁肛

3、痔”等范围。中医病因、病机多为素体脾胃虚弱、饮食不节、忧思恼怒。或湿热毒邪蕴结肠道、气血瘀滞。病久致正气不足、脾土虚衰、肝木克土,最终导致正虚而邪实。诊断临床表现：本病可发生于任何年龄，以20－50岁最常见。多数病人发病隐袭，病程较长。主要表现反复发作的右下腹或脐周腹痛，食欲减退，营养不良；大便异常如大便次数增多；变形变细或便秘；或带有粘液及血便。可伴有完全性或不全性肠梗阻症状等，右下腹有触痛。内镜检查及病理诊断内镜是最有效、最可靠的检查方法。可见到跳跃式分布的回肠结肠、直肠部位散在不规则溃疡、假性小息肉等。病理表现为节段性全壁炎及溃疡和结节病样肉芽肿。综合以上情况即可诊

4、断该病。常见误诊克罗恩病因缺乏特殊临床表现，误诊率很高。在急诊常误诊为急腹症或急性阑尾炎，在一般门诊常误诊为溃疡性结肠炎、肠结核、阿米巴肠肉芽肿、血吸虫性大肠炎、结直肠肿瘤等。内科治疗克罗恩病目前尚缺乏根治的疗法，能及时明确诊断是有效治疗的关键。原则上对急性、亚急性或慢性期首先考虑内科治疗为主，包括支持疗法和药物疗法，如给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣膳食，肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂及抗生素等。柳氮磺吡啶可预防和控制炎症溃疡，对增生的结缔组织有特殊亲和力和一定疗效。环磷酰胺有抑制免疫力作用。中医中药治疗中医辨证为湿热蕴结，气血壅滞，正气虚衰，而气滞血瘀则贯穿在本病的全

5、过程中。因此，治疗宜清热利湿、活血化淤，益气扶正为治疗本病之法则，处方取黄连、黄芩、黄柏、马齿苋以清热解毒；黄芪，茯苓、薏苡仁以益气健脾，利水渗湿；当归、赤芍，桃仁以活血化淤；广木香、乌药、玄胡索、陈皮以理气消肿止痛。外科治疗手术治疗克罗恩病的复发率较高，因此必须严格掌握其手术适应症。发生完全性肠梗阻、脓肿、内瘘、急性穿孔或不能控制的大出血等并发症时才能考虑手术治疗。对于病变较局限于某一段肠管，临床症状反复而内科治疗效果不显著者，可考虑外科手术。典型病例1病史及症状:男,50岁,农民.因进食后腹胀伴陈发性疼痛,大便变细四个月,经纤维肠镜检查诊断为结肠肿瘤入院。病人于八年前

6、患空肠远端克罗恩病，发生肠梗阻在我科行病变空肠段切除术，术后恢复良好。近四个月来，进食后自觉腹胀明显，陈发性攻痛，精神疲劳，食欲减退，大便变细，身体消瘦。曾钡剂灌肠提示为升结肠狭窄，不全性梗阻。后内镜检查，提示升结肠肿瘤，病理诊断升结肠黏膜慢性炎。体格检查及相关检查T36.8℃P80次/分，BP120/70mmHg,精神萎软，皮肤黎黑，营养差。皮肤巩膜不黄。心肺正常，腹平软，右腹有一纵行切口疤痕，长约8cm，右下腹可触及5*6cm包块。活动度小，质硬，有压痛，无肌卫和反跳痛。肠鸣音亢进。B超示升结肠占位，血吸虫肝。血常规：血色素94克/L，红血球3.32*10(12)/L

7、，白血球5.2*10(9)/L,中性细胞74%,淋巴细胞26%，总蛋白43克/L，白蛋白20.59克/L，球蛋白22.49克/L。大便隐血弱阳性。治疗经过及术后随访手术进腹后见盲肠至升结肠肝曲呈管状广泛性肿瘤浸润，长约20cm.粗直径8cm，回盲部肿瘤似拳大，与后、侧腹壁紧密粘连;距回盲部1米向小肠近端。1.2米之间8处呈节段性炎性病变，部分呈轻度狭窄。其余大、小肠未见异常。肝硬化Ⅱ度，轻度腹水。行右半结肠切除术（回结肠端端吻合）8处节段性小肠病变旷置，近、远端正常小肠做捷径术。术后痊愈出院。至今已12年未见复发，仍健在。典型