大咯血的内科治疗进展

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1、大咯血的内科治疗进展广东医学院内科学教研室何建猷[咯血定义]喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽排出者。咯血占肺科急诊74％，病死率25%～50％；大咯血占咯血病人5％，死亡率7%～32％[咯血临床分类]（目前欠统一分类标准）小量咯血＜100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血＞500ml/d结合临床：脸色，紫绀，P，R，BP等综合判断咯血威胁生命，可视“大咯血”。【常见病因与分类】1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患一.按解剖部位分类1.气管、支气管疾患⑴气管的良、恶性肿瘤⑵急慢性支气管炎⑶支气管扩张⑷支气管囊肿⑸

2、支气管结石⑹支气管内膜结核⑺支气管腺瘤2.肺部疾患⑴肺部炎症（Kiebsieiia杆菌性肺炎）⑵肺结核⑶原发性或转移性肺癌⑷肺脓肿⑸肺吸虫病⑹肺血吸虫病⑺肺隔离症⑻肺曲菌病⑼肺尘埃沉着病⑽特发性含铁血黄素沉着症⑾肺挫伤3.心血管疾患⑴肺梗死⑵原发性肺动脉高压⑶肺动静脉瘘⑷急性左心衰竭⑸二尖瓣狭窄⑹心房粘液瘤⑺纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞⑻结节性动脉周围炎4.全身性疾患⑴血小板减少⑵白血病⑶再生障碍性贫血⑷血友病⑸弥漫性血管内凝血⑹抗凝剂治疗⑺流行性出血热⑻肺出血型钩端螺旋体病⑼肺出血-肾炎综合征⑽Wegener肉芽肿⑾贝赫切特综合征（白塞病）⑿遗传性毛细血管扩张

3、症⒀子宫内膜异位症二.按病原学分类1.感染性疾患结核、支扩、肺脓肿、急、慢性支炎、假单孢菌肺炎、克雷白氏杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎、曲霉菌、球孢子菌等。2.心血管疾病二窄、肺栓塞、梗塞、主动脉瘤、主动脉炎、动静脉瘤、血管畸形。3.急性传染病、寄生虫病钩端螺旋体病、流行性出血热、登革热、肺吸虫病、美国线虫病、钩虫病等。4.肿瘤支气管癌、支气管腺瘤、肺转移癌。5.血液病6.自身免疫性疾病肺损伤白塞氏病、结节性多动脉炎、肺出血-肾炎综合征、肉芽肿疾患等。7.其他肺囊性纤维化、隔离肺、支气管结石症、肺囊肿及肺大泡、子宫内膜异位症、特发性咯血。①89％支扩患者可有咯血②肺

4、结核咯血的发生率20%～90％③50％以上肺癌有咯血史，肺癌占咯血9％④50％支气管腺瘤患者可发生咯血⑤30.6％慢支可有咯血⑥50％肺脓肿患者有咯血,5％可发生大咯血。⑦支气管结石有1/3咯血⑧特发性咯血10%～20％几点说明：文献报道:咯血的疾病有100种肺结核52.9％支扩22.7％支气管癌6.6％肺脓肿3.1％其他：心血管疾病结缔组织病传染病绒癌、肺寄生虫病特发性咯血肺循环供血系统：①支气管循环：支气管A、V②肺循环：肺A、V大咯血患者中90％出血—支气管循环10％出血—肺循环【发病机理】支气管供血系统支气管循环肺循环血管支气管A肺A发自胸主A腹侧分

5、支右心室动脉园锥血管压力高压系统低压系统血供气管和支撑结构肺泡占95％5％大咯血占90％10％[咯血的诊断思路]1.确定是否为咯血。2.熟悉咯血的常见病因。3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、全身情况、伴随症状）。4.胸部检查是诊断第二步。5.辅助检查是诊断的重要依据。6.确定有否并发症。【大咯血诊断及鉴别诊断】一．上呼吸道出血与咯血的鉴别1.口或鼻粘膜有损伤。2.出血为短暂性，与唾液混合。3.检查口腔和鼻咽部（鼻镜、喉镜）二.咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌等消化性溃疡、肝硬化等症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐血液鲜红色，泡沫

6、状伴有痰液暗红色，伴有食物残渣性状呈碱性呈酸性演变大咯血后常持续痰血数天，呕血停止后无持续痰血咽入多量血液，可见黑便常有黑便，或便血三．全身疾患与肺疾患的鉴别血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症，肺出血—肾炎综合征等。四．心源性咯血与肺出血的鉴别二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、左心衰竭。【咯血的辅助检查】一．血液学检查1.血常规2.凝血机制：出凝血时间凝血酶原时间、血小板计数。3.骨髓检查二．痰检查：痰涂片、培养。三.胸透、胸片四.胸部CT、核磁共振五.纤支镜检查六.选择性支气管动脉造影七.肺动脉造影八.同位素扫描九.其他：心电图、超声心动图、

7、B超检查、生化分析、血气分析、尿液分析、免疫学检查等。[咯血的并发症]窒息肺不张休克心搏骤停其他：肺感染、结核播散、吸入性肺炎、贫血、气胸[大咯血的治疗]一、一般处理1、卧床休息(患侧卧位)、吸O2。2、监测生命征：BP、P、R、SaO2、EKG。3、镇静、止咳：安定、利眠宁、咳必清、可待因。4、胸部放置冰袋。5、进食易消化饮食。6、保持大便通畅。7、输血。（一）一般止血药抗纤维蛋白溶解：6-氨基已酸，抗血纤溶芳酸，止血环酸增强血小板及毛细血管功能：安络血，止血敏对抗肝素药：鱼精蛋白注射液加强凝血机制：立止血，凝血质，VitK二、止血治疗1.抗纤维蛋白溶解的

8、止血药作用机制:激活酶纤维蛋白溶解酶原凝血酶原凝血酶