小儿常见危重症早期识别

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1、小儿危重症早期识别目的在ICU医生和其他专业医生之间搭桥加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭意义病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷危重症与其他专业疾病之间的关系休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较病例1：通气过度女，12岁，平时体健近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛,面色灰急诊科留观，输液

2、中仍进行性加重胸片无异常1小时后收住PICU作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查病例2:“呕吐”20天大的男嬰3天前開始呕吐在地区医院多次就诊媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体外觀呼吸平順，面色略苍白病例3:皮肤瘀斑男嬰，6个月，低热1天在门诊治疗，带百多帮外用精神稍差血象:WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡病例4:发热伴咳嗽女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟输液中突然出现面色发绀，呼吸困难血象:WBC13.6X109/LCRP106多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经系统神

3、经系统恢复异常恢复正常即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样下降<40>220扩大固定对光-<80%致命—七大生命指征呼吸：急促；说话不能血压：低血压、体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>180尿量：<0.5ml/kg/hSaO2<90%,FiO2>35%时,判断潜在性呼吸衰竭呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音呼吸频率:过快或过慢呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动意识水平呼吸困难●极危指征不规则或浅慢；RR>7

4、0次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描代偿性休克临床表现脏器低灌注急性神志变化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长细胞缺血缺氧呼吸增快血气：pH呼碱代酸低氧血症高乳酸血症危重症的识别脑低灌注任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Levelofconsciousness清醒—Awake对声音反应—

5、Responsivetovoice对疼痛有反应—Responsivetopain对疼痛无反应—Unresponsive肌张力，瞳孔大小危重症的识别肾脏低灌注尿量反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注危重症的识别肾脏低灌注尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量)膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况危重症的识别任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆必须全面检查

6、生命体征、血气抽搐抽搐抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。晕厥晕厥●定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）●分为：致命组；高危组；低危组氧饱和度监测极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%<4070%中毒征象即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染发热12小时，瘀斑2小时临床体会生后3个月内的小

7、婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见，感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，脓毒性休克死亡风险增加9%发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染临床体会小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科疾病儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮症酸中毒