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1、硬膜外麻醉/镇痛的有利作用TheadvantagesofEAA广州军区武汉总医院麻醉科张燕辉2010-8-2硬膜外麻醉/镇痛(epiduralanesthesia/analgesia,EAA)由于能减轻或消除围术期外科手术的生理性应激反应和提供完善的术后镇痛,因而在减少术后并发症和改善病人的转归方面可能起到重要的作用EAA与GAA比较脑改善术后认知功能降低脑血管意外的发生率心血管降低心肌梗死的发生率和梗死面积改善移植血管的血流减少失血减少输血的需求减少深静脉血栓形成肺减少肺部感染减少肺栓塞减少呼吸抑制减少低氧血症缩短插管时间EAA与GAA比较应激反应
2、降低血浆儿茶酚胺的浓度胃肠道减少肠麻痹肾减少急性肾功能衰竭外科结局缩短住院时间降低30天内的死亡率1改善心肌缺血,减少心血管并发症2改善凝血功能,减少静脉血栓的形成3减少肺部并发症4促进胃肠功能的恢复5抑制外科手术应激反应6调整病人的免疫反应7减少术后认知功能失常1改善心肌缺血,减少心血管并发症心血管疾病是导致外科手术病人围术期死亡的最常见原因。术后疼痛和应激反应所引起的交感神经系统兴奋对病人心血管系统可造成不良的影响,尤其是在心肌缺血和梗死的发生发展中可能起着重要作用。交感神经系统过度兴奋:血压升高﹑心率增快和心肌收缩力增强--心肌耗氧量明显增加交
3、感神经系统兴奋:内源性儿茶酚胺释放增加,通过作用于α肾上腺素能受体,而使冠状动脉和狭窄后血管收缩和拮抗血管舒张药的效应,使心肌的氧供明显降低,从而导致心肌的氧供/需平衡失调心交感神经过度兴奋能引起ST段改变﹑心绞痛﹑心律失常和心肌梗死面积扩大等心肌缺血的临床相关性改变此外,围术期交感神经过度兴奋和应激反应所伴有的血液高凝状态可促使冠状动脉血栓的形成有效﹑完善的术中﹑术后镇痛和抑制外科手术的应激反应能够改善病人的心脏转归,降低外科病人的发病率和死亡率研究证实胸段硬膜外麻醉/镇痛(thoracicepiduralanesthesia/analgesia,
4、TEA/A)局麻药可有效地阻断心交感神经传入和传出纤维(T1-T5),而减轻或消除围术期交感神经过度兴奋和应激反应所引发的上述心血管系统的不良事件。虽然TEA/A时整个冠脉血流无明显变化,但TEA/A可增加缺血心肌区的血流,改善心内膜至心外膜血流的比率,从而使心肌血流的区域分布更加趋向合理;胸段交感神经阻滞也能降低决定心肌氧需的主要因素,如血压﹑心率和心肌收缩力。因此TEA/A能够改善心肌的氧供/需平衡动物实验发现TEA/A能使冠状动脉阻塞后的心肌梗死面积缩小。与此相仿,在临床上TEA/A也能有效的治疗难治性心绞痛研究表明与单独全麻者比较,在TEA/
5、A加全麻下施行外科手术的高危病人的心脏并发症发生率明显降低,TEA/A加全麻病人的术后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的发生率较全麻病人降低了将近4倍左右deLeon-Casasola等的非随机研究也发现TEA病人的心肌缺血事件的发生率(5%)明显低于全麻者(17%)虽然部分研究明确地表明应用局麻药施行术中TEA和术后胸段硬膜外镇痛能明显降低心脏的发病率和死亡率,但多数研究对于证实其临床和统计学意义的有利作用还缺乏充分的说服力由于腰段硬膜外麻醉或单用阿片类药(如芬太尼)的胸段硬膜外镇痛不能阻滞心交感神经纤维,推测区域麻醉对心脏转归的改善作用可能仅限于局麻药
6、TEA/A硬膜外麻醉和镇痛对病人心脏转归的改善作用,也与其能够维持正常的凝血状态有关Tuman等将80例施行大血管手术的病人随机分为硬膜外布比卡因/芬太尼麻醉/镇痛组或全麻加病人静脉自控镇痛(IV-PCA)组,发现与上述研究相仿,硬膜外麻醉/镇痛组病人的充血性心衰和心肌梗死的发生率较全麻组明显降低(分别为10%比5%和8%比0%);同时发现硬膜外麻醉/镇痛组的移植血管阻塞发生数明显减少(1比9),以及两组的凝血弹性描记图存在明显的区别。Christopherson等在100例施行腹股沟下血管重建术的病人研究中发现硬膜外麻醉组移植血管阻塞的发生率(4/
7、49,8%)明显低于全麻组(22/51,43%),全麻组的纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平明显升高,而硬膜外麻醉组的PAI-1维持在术前水平提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态,而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态1改善心肌缺血,减少心血管并发症2改善凝血功能,减少静脉血栓的形成3减少肺部并发症4促进胃肠功能的恢复5抑制外科手术应激反应6调整病人的免疫反应7减少术后认知功能失常2改善凝血功能,减少静脉血栓的形成研究证实在大型外科手术后血液常呈高凝状态,这种血液高凝状态部分是由于急性疼痛和外科手术的应激反应所致。血液高凝状态不仅促使了心脏并发
8、症的发生,而且与术后血管阻塞和血栓性并发症的形成存在密切联系。在术后,血液的凝血途径可发生一系列改变,包括前
