优泌乐病例—医学课件

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1、抚顺市中心医院内分泌科杨咏优泌乐25临床病例探讨患者男性，76岁，BMI25.2kg/m2确诊T2DM11年余，近2年血糖控制欠佳，曾多次调整治疗方案现服格列美脲4mgQd二甲双胍500mgTid高血压病史6年病例主要实验室检查血糖：FBG11.9mmol/LPBG16.5mmol/LHbA1c10.2%TG2.6mmol/L心电图：Ⅱ、Ⅲ、avFST段下移胰岛β细胞功能检查：1.620.87C肽(ng/ml)11.75.4胰岛素(mIU/L)餐后2小时空腹诊断2型糖尿病糖尿病伴高血压糖尿病伴心脏病高甘油三脂血症肥胖症老年男性，2型糖尿病病史11年余近2

2、年血糖控制差，合并高血压，冠心病现口服二种足量降糖药物联合治疗无效胰岛β细胞功能检查显示β细胞功能差病例特点讨论：下一步可选择何种治疗方案A.继续优化口服药治疗？已经是2种较强的降糖药，再增加疗效不能增加B.基础胰岛素加口服药治疗费用大，患者不接受C.预混胰岛素一天二次治疗D.预混胰岛素类似物一天二至三次治疗E.基础-餐时/胰岛素泵治疗F.其它要点基础胰岛素治疗联用口服降糖药可以有效地控制空腹高血糖当HbA1C接近达标时，需要更多的关注餐后血糖控制，需要在餐前和餐后进行血糖监测，帮助确定进餐相关的高血糖增加餐时胰岛素或改用预混胰岛素的使用，可以有效控制餐

3、后高血糖预混胰岛素的应用大大简化了基础＋餐时胰岛素方案的使用（一种剂型，两次注射，轻松达标）预混胰岛素在中国得到更多的认可——2010年中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。基础胰岛素如三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2

4、-3次/天注射预混胰岛素包括预混人胰岛素，和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。各大权威指南对达标均有明确的控制标准中国ADAIDF糖化血红蛋白(HbA1c%)＜6.5＜7.0＜6.5空腹血糖(FPGmmol/L)4.4-6.13.9-7.2≤5.5餐后2小时血糖(2hPPGmmol/L)4.4-8.0<10*＜7.8AmericanDiabetesAssociation,StandardsofMedicalCareinDiabetes-2007.DiabtesCare2008;31(suppl1):s182008IDF,

5、GuidelineforManagementofPostmealGlucose中国糖尿病防治指南2007*餐后血糖峰值思路：该如何对该患调整用药？该患者血糖控制的目标？–达标值：？UKPDS:控制血糖则可减少并发症UKPDS35BMJ2000;321:405-412危险下降（%）-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%ADVANCE研究ACCORD研究VADT研究主要终点RRR10%10%12%P值P=0.013P=0.16p=0.14肾脏事件21

6、%_-P值P=0.006_-全因死亡率RRR7%22%7%P值p=0.28P=0.04p=0.62心血管死亡率RRR12%35%32%P值P=0.32P=0.02P=0.26ADVANCE/ACCORD/VADT研究Downloadedfromwww.nejm.orgonDecember18,2008TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup*NENGLJMED358：2545-2559，2008TheADVANCECollaborativeGroup，NENGLJMED2008，35

7、8：2560-72VADT结论在已对心血管风险进行控制的情况下，单独控制血糖对减少心血管事件没有显著意义.积极的血糖控制如在确诊后不久即开始，是有益的，但对于病程长的T2DM患者，则可能是有害的.严重的低血糖与心血管事件的增加有关.思路：该如何对该患调整用药？该患者血糖控制的目标？–达标值：病程长、老年、存在大血管疾病危险因素，不适宜强化控制。该患者应选用何种胰岛素？–预混胰岛素是否合适？–该患者应选用使用及调整更为安全、可靠、方便的胰岛素。020406061014182226hrs正常人分泌曲线胰岛素浓度.(mU/L)预混胰岛素餐前低血糖夜间低血糖预混

8、胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖VADT：低血糖是心血管事件的危险因素Riskra