三级综合医院评审标准解读版

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1、三级综合医院评审标准解读培训北京协和医院急诊科三级综合医院评审准备工作培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原则4、评审重点要求5、评审标准细则导读三级综合医院评审准备工作培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原则4、评审重点要求5、评审标准细则导读医院管理需要标准规范《孟子·离娄上》：“不以规矩，不能成方圆”规矩——标准、规则、法律、制度等一切有约束力的条文规范具有四个特性：约束力、指导性、规范性、法律性规范在医院管理中的地位规范与医疗行为规范与团队战斗力规

2、范与学术进步规范与医院发展三级医院评审工作的重要性加强医院自身建设，加强规范全面科学管理、提高内涵质量、提升建设品质，促进医院科学、快速、健康发展。在当前医改的大背景下，加强三级医院评审评价工作，对提高医疗行业整体服务水平和能力，推进医疗改革有着重要的意义。三级综合医院评审准备工作培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原则4、评审重点要求5、评审标准细则导读共设置7章73节378条标准与监测指标：第一章至第六章共67节342条636款标准；其中48条核心条款(最基本、最常用、最易做

3、到、必须做好的标准条款，列为“核心条款”，带有★标志)。第七章共6节36条监测指标。评审标准设置Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ级优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理：Ｐ即plan，Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action。通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。三级甲等医院评审标准项目类别第一张至第六章基本标准其中，48项核心条款★C级B级A级C级

4、B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%THEGOAL:Agrade计划P实现D监管C改进AKEEPROLLINGPDCA举例查看门诊投诉登记，一退费病人。有多少此类病人？什么原因？有无相应整改措施？整改后此类病人是否减少？看记录投诉汇总到何部门？到医务处再次核对投诉数量、内容是否一致？职工投诉途径？有无全院投诉的PDCA？分析，反馈，整改，汇总！核实记录，整个链条的是否一致，当场电话核实投诉人是否满意，否则不合格！三级综合医院评

5、审准备工作培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原则4、评审重点要求5、评审标准细则导读将创等级医院与每个职工利益挂钩；宣传动员，人人知晓，人人参与；分工明确，职责清晰，分类准备；制定计划，提前启动，保质完成；对照细则，认真自查，逐条落实；准备原则三级综合医院评审准备工作培训大纲1、评审工作的意义2、评审标准概况3、评审工作准备原则4、评审重点要求5、评审标准细则导读检查组工作要求横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预

6、案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人！医疗组检查重点第一章（1款）临床路径和单病种质量•第二章（5款）急诊绿色通道管理急诊检诊、分诊；急性创伤、心梗、心衰、脑卒中、颅脑损伤、呼衰服务流程；超过72小时分流管理）•第三章（8款）患者身份识别、医务人员有效沟通、手术安全核对、临床危急值•第四章（129款

7、）医疗质量安全管理中的大部分条款，如：质量与安全管理组织、医疗质量管理与持续改进、医疗技术与授权管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学科管理、病历管理、院科两级质量管理（住院30天管理、非计划再入院、术后并发症、非计划再手术等）、信息对质量管理的支持等共143款标准的评价，检查结果不理想（三甲评审C条款复核率要达到80%以上）操作考核：急诊科、ICU、心内科等高级心肺复苏三级医院评审48项核心条款（急诊）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）建立急性创伤

8、、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）十大关键性资料1、科室人员花名册2、工作计划3、工作总结4、人才培养计划5、各种制度6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等KEYPOINT（1）记录record=各种“本”“手册”“