孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断彭德昌

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1、孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断彭德昌南昌大学第一附属医院影像科目录1、肺部结节定义2、如何发现肺部结节3、肺部结节可能性质4、鉴别良恶性的意义5、如何鉴别肺部结节的良恶性6、肺部结节的处理方法1、孤立性肺结节（SPN）的定义肺内单发圆形或类圆形致密影≤3cm无肺不张或淋巴结肿大胸片：提示结节，建议进一步行胸部CT检查；胸部CT：尤其是HRCT广泛应用，肺结节发现率逐年升高；由原来胸片发现的0.2%，到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的40-60%。2、如何发现肺结节？良性肿瘤炎性结节原发性肺癌转移癌3、肺部结节性质？早期发现恶性病变，尽可能切除恶性结节；避免良性结节

2、患者做不必要的手术。4、鉴别肺部结节良恶性意义术前鉴别方法胸片(价值有限）纤维支气管镜（对周围型结节价值不大）痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难）实验室检查（价值不大）临床症状与体征（常不典型）B超和磁共振（基本没用）CT（主要手段）：主要靠CT的准确判断1、年龄<30岁，恶性SPN少，>70岁比例接近88%，年龄越大，恶性的越大；2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、铀）等接触史；3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史；4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。5、如何鉴别肺部结节良恶性临床大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围增强、倍增时间6、

3、如何鉴别肺部结节良恶性影像评估(1)结节的大小结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关；<5mm或更小时发病率为0%至1%；5～10mm之间时发病率为6%～28%；>20mm或更大时发病率为64%～82%；所有4mm或更小的结节中至少99％是良性的。对形态可疑或有高危因素的，可12月一次随访（Fleischner协会2005年指南声明）。(2)结节的形态--分叶状分深分叶和浅分叶深分叶结节者以恶性多见浅分叶者以良性结节多见肺癌病灶常见深分叶征象结节分叶状形态形成原因：结节各个方向生长不均衡结节生长受支架结构制约(3)结节的边缘毛刺征棘状突起(3)结节的边缘--毛刺征1）结节

4、边缘有多数线条状影且呈放射状或毛刺状表现2）结节毛刺征形成的原因是：肿瘤细胞向各个方向蔓延瘤周围纤维结缔组织增生1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形)其病理基础是肿瘤呈浸润性生长在分叶基础上向外浸润肿瘤组织2）其实棘状突起是分叶征的一部分和分叶征一样是肺癌的重要征象(3)结节的边缘--棘状突起棘突与毛剌区别棘突征：宽约6mm，长约6.6mm细毛剌宽1-2mm，长约1-5mm长毛剌宽1-2mm，长约1-2mm棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失棘突征：表现为近端宽，远端窄毛剌：近、远端宽度相差甚微(4)结节的密度呈磨玻璃密度结节内钙化灶可见脂肪密度

5、支气管空气征空泡征和空洞(4)结节的密度--磨玻璃密度影（ground-glassopacity)（GGO）GGO定义及分类密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO(mGGO)pGGO:肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影mGGO:肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存GGO影像检查方法1.X线：不是有效检查方法；2.CT：GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建；3.MRI:不推荐使用；4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。GGO结节形成的原因不典型腺瘤样增生肺腺癌

6、肺泡出血肺纤维化肺部炎症(4)结节的密度--磨玻璃密度1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血GGO倍增时间2年间无变化肺结节视为良性然而此结论不适合GGO病灶磨玻璃样密度肺癌CT表现病灶边缘清晰毛刺胸膜凹陷征支气管含气征空泡征GGO的处理原则AAH：随访2、3年都可稳定不变BAC会不断增大、出现胸膜凹陷结节生长加速、变实提示为恶性结节强化、边缘微血管征为恶性1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分

7、布2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化(错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化)3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化少数恶性结节其内可见多量的钙化灶消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化(4)结节的密度--结节内钙化灶结节内见脂肪密度提示良性结节50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度(4)结节的密度--脂肪密度1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别CT增强裂隙周围干酪性物质不强化空泡和支气管空气征周围组织强化(4)结节的密度--空泡征和支气管空气征1）空洞较为常见，可见于肺部的

8、各种结节病