糖尿病酮症酸中毒

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1、糖尿病酮症酸中毒（diabeticKetoacidosis,DKA）糖尿病酮症酸中毒（diabeticKetoacidosis,DKA）一．定义二．诱因三．病理生理四．临床表现五．诊断与鉴别诊断六．治疗定义七．预后及死亡原因定义●DKA指DM患者在多种诱因下，体内胰岛素缺乏加重，胰岛素反调节激素即升糖激素增加，引起糖、蛋白、脂肪及水、电解质、酸碱平衡失调，导致以高血糖、高血酮、酮尿、电解质紊乱、脱水和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。诱因●急性感染●治疗不当●饮食失控和胃肠道疾病●其他应激呼吸系统泌尿系统皮肤感染中断药物药量不足抗药性产生饮食过多、过甜酗酒呕吐、腹泻外伤

2、、麻醉、手术、分娩、心梗、脑血管意外等病理生理基本环节胰岛素缺乏　升糖激素增加糖代谢障碍　血糖增高　脂肪分解增加血酮增加代谢性酸中毒　水电解质紊乱病理生理１．高血糖胰岛素分泌减少　　　　细胞脱水器官损害升糖激素增加　　　　　渗透性利尿胰岛素敏感性下降　　　水盐代谢紊乱脱水和血液浓缩病理生理２．酮症　酸中毒葡萄糖　丙酮酸　草酰乙酸TCA脂肪酸　乙酰COA乙酰乙酸β-羟丁酸　　　　丙酮病理生理３．脱水渗透性利尿　高血糖蛋白质和脂肪分解增加深大呼吸失水入水量不足血容量不足循环衰竭病理生理４．电解质紊乱５．组织缺氧临床表现●症状和体征糖尿病症状加重胃肠道症状Kussmaul呼吸　

3、酮臭味脱水休克意识障碍诱发疾病的表现少数１型DM儿童有广范腹痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱，易误诊为急腹症临床表现●实验室检查血糖增高（16.65～27.75mmol／L）尿糖阳性尿酮阳性血酮增高电解质紊乱代谢性酸中毒其他如＞27.75mmol/L，则说明肾功能不全，并注意有无合并高渗临床表现●分级（酮酸分级）CO２CPCO２CPPh(mmol/L)(vol/dl)轻度酸中毒　＜20＜44＜7.35中度酸中度＜15＜33＜7.20重度酸中度＜10＜22＜7.05临床表现●分度（临床表现）轻度　　单纯酮症，无酸中毒中度　　轻中度酸中毒重度　　酮酸伴昏迷或伴CO2CP低于10mmo

4、l/L诊断与鉴别诊断●诊断要点糖尿病类型有酮酸症状血糖升高，血渗透压正常或不升高尿酮体阳性或强阳性，血酮升高排除其他原因引起的酸中毒诊断●酮酸的危重指标临床表现有重度脱水，深大呼吸和昏迷血pH＜7.1,CO2CP＜10mmol/L血糖＞33.3mmol/L伴有血浆高渗出现电解质紊乱，如高钾或低钾血尿素氮持续增高鉴别诊断●与尿毒症、脑血管意外及其他疾病鉴别详细询问病史，做好体格检查，急查急诊八项、尿常规、血常规，必要时行血气分析检查。另外，注意有无合并上述疾病。鉴别诊断●与糖尿病其他急性并发症鉴别注意要点：病史、起病的快慢、症状和体征、化验情况（尿糖、血糖、尿酮、血浆渗透压

5、、血乳酸以及血pH值）高渗性非酮症性高血糖昏迷乳酸性酸中毒低血糖昏迷治疗●治疗原则首先坚持“防优先于治”的原则严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本按酸中毒程度不同采取相应治疗措施注意消除诱因，贯穿治疗的始终坚持守护治疗，严密观察治疗●一般治疗吸氧、建立静脉通道抽取血标本、急查急诊八项、血尿常规病危通知心电监护、监测生命体征计24小时出入量治疗●小剂量胰岛素治疗成人按每小时0.1U/Kg体重静脉给药，即４～６U／h，一般不超过10U/h使血糖以4.2～5.6mmol／h的速度下降若下降速度小于给药前30%，则胰岛素剂量加倍当血糖下降到13.9mmol/L时，改用5

6、%GS,U:G＝1:2～1:6，血糖维持在10mmol/L左右，直到尿酮转阴在停静脉滴注胰岛素前１小时，应皮下注射１次RI，一般８u，防止血糖回跳治疗●补液量：体重的１０％，一般４～６L种类：先NS后5%GS或5%GNS速度：先快后慢，前４h输入总失水量的1/3～1/2治疗●纠正水电解质紊乱补钾指征：肾功能不全、无尿、高血钾者暂停；见尿补钾（尿量＞40mmol／L）；治疗前血钾低或正常者补钾总量：每小时不超过1.5mg(20mmol/L)。治疗●纠正水电解质紊乱补磷：目前认为不必常规补磷补镁：低血钾难纠正或＜镁0.74mmol/L者，可予门冬酸钾镁镁过多可引起呼吸抑制、血

7、压下降、心跳骤停抢救：５％葡萄糖酸钙静脉推注治疗●纠正酸中毒补碱指征：CO２CP＜10mmol/L或pH＜7.1补碱种类：5%SB，不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒注意：输入碱液时避免与胰岛素一条通路，以防后者效价下降；当pH＞7.2或CO２CP＞15mmol/L时停止补碱死因●死亡原因休克心律不齐脑水肿、脑细胞中毒低血糖感染吸入性窒息BS下降过快→水分进入细胞内→血容量减少合并严重感染或心梗电解质紊乱pH过低输入SB过多过快高血糖降低过快预防●开展预防DKA教育●预防诱因●防治各种感染●遇应激时及时调整方案谢谢