冠脉搭桥手术的课件

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1、危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展一、背景介绍（一）冠状动脉旁路移植术Alexiscarrel(1872-1944)犬身上进行的主动脉—冠状动脉吻合1912年获诺贝尔医学奖20世纪30年代.Beck术式1946年加拿大Vineberg第一例1MA心肌植入术1953年JohnGibhon建立了可用于临床的CPB技术1958年MASON发明了选择性冠状动脉造影术1958年WilliamLongmire临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合1962年DavidSabisTon第一次采用SVG吻合于升主动脉及冠

2、状动脉之间1964年EdwardGarrett使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合1964年Kolessov第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年Favaloro1967年将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸1968年完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除Favaloro1969年手头已积累了当时世界最多的CABG例数（570例）1970年在伦敦召开

3、的第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就20世纪70年代初期的常规CABG20世纪70年代后期的常规CABGKirklin研究组结果Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥，随机对照研究证实IMA是最好的移植材料，同时对其他动脉材料的研究也在进行中脾动脉（Mueller1973)挠动脉（Carpentier1973）胃网膜右动脉（Edwards1974)肋间动脉（Hartman1990）腹壁下动脉（Mills1991）

4、（二）内科经皮冠脉治疗后来居上1977年Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元1987年Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床CABG与DES（药物缓释支架）对比评价Hannan《新英格兰医学杂志》SYNTAX研究二、克里夫兰临床评分系统简介冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分年龄65岁至74岁1年龄75岁以上2急诊6严重的左心室功能不全3存在主动脉辨狭窄1存在二尖辨关闭不全3做过心血管外科手术2做过心脏操作3糖尿病正在接受

5、药物治疗1COPD正在接受药物治疗2脑血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐＞1.9mg/dl4三、相关危险因素的解析1、年龄65岁至74岁：1分75岁以上：2分图2：CABG各年龄组的手术病死率数据来源于Hannanetal.AmHeartJ.1994;128:1184-91(21)该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高对高龄合并有多器官疾病的患者。建

6、议行Off-Pump术2、急诊：6分■急诊手术包括急性心肌梗死内科治疗效果不佳者PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）亚急诊手术包括不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高心肌梗死后心绞痛亚急诊在等待期间随时会演

7、变成急诊Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%）心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7%更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3%总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump3、严重的左心室功能不全：3分左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病死率的重要指标（EF值低和临床心衰）在CASS（冠状动脉手术研

8、究）注册的一组单独行CABG的6630例患者中√平均手术病死率为2.3%√EF值≥0.50者的1.9%√EF值≤0.19者的6.7%有报道显示EF值＜0.35者手术病死率为6.6%EF值≥0.50者为2.6%与EF值≥0.40者相比，EF值＜0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关Off-Pump能使该类患者受益4、存在主动脉辨狭窄：1分冠心病合并主动脉辨病变