阿片类药物的选择和滴定田浴阳

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1、阿片类药物的选择与滴定哈医大三院田浴阳一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌”，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。入院时NRS评分9分疼痛史及既往用药情况癌痛史及相关治疗情况：此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。入院/就诊前24小时疼痛治疗入院/就诊前24小时疼痛治疗：复方可待因片2片q4h.po.如

2、何止痛？WHO癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节NCCN癌痛治疗原则口服给药60分钟内有效镇痛24小时内VAS评分低于4分随时监控，定时评估，调整剂量WHO.AchievingBalanceinNationalOpioidsControlPolicy:GuidelinesforAssessmnet.Geneva,2000目标制定患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版阿片类药物滴定时间阿片

3、剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量※注意阿片是否耐受！！！阿片耐受定义每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。未使用过阿片类药物的患者药物剂量滴定的方法疼痛评分

4、≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%羟考酮缓释片是背景用药首选奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定

5、兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国际指南规定的5~15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及初始剂量选择根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分)：10-20mgQ12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mgQ12h滴定过程9:009分奥施康定20mg10:0

6、05分11:004分吗啡片15mg12:003分无21:003分奥施康定20mg23:505分吗啡片15mg17吗啡片15mg滴定过程0:503分无9:003分奥施康定40mg21:003分奥施康定40mg18疼痛处理方案疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定20mgq12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片5-15mg起始头24h用量：奥施康定20mg×2×2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg（转换系数1:1.5-2）=奥施康定62.5-80mg第2天起始奥施康定40mgq12h.吗啡片：注射剂=3:1吗啡片

7、：羟考酮=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgq72h：30mgq12h：20mgq12h快速滴定法快速滴定方法疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定20mgq12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片5-15mg起始头12h用量：奥施康定20mg×2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15mg=吗啡70mg（转换系数1:1.5-2）≈奥施康定35-47mg第1天第2次起始奥施康定40mgq12h.治疗中适时滴定、调整剂量8月6日9:003分奥施康定50mg8月5日10:207分吗啡针10mgih10:502分无21:003

8、分奥施康定40mg23药物剂量滴定的方法疼痛评分≧4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注镇痛作用时间15分钟达峰或患者自控疼痛静脉给予2~5mg硫