脑卒中后吞咽困难的管理

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1、1脑卒中后吞咽困难的管理北京天坛医院神经内科正常吞咽口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段3吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段5口准备阶段障碍的表现唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸6口自主阶段障碍的表现舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留7咽阶段障碍的表现喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复吞咽会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流8吞咽困难的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒

2、中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。91051%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸11脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难蛋白能量营养不良不良功能状态高并发症发病率住院日延长生活质量下降1314吞咽困难的标准化管理？15管理流程入院进第一口食物/水之前主管医师或护士筛选（筛选试验）无有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）进食方法＋康复治疗每周再评估普食16筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水

3、实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。17临床评估病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查面:表情肌和口轮匝肌步骤:(a)面部对称性和表情(b)要求患者-示齿-微笑-噘嘴-吹口哨-唇歪向侧面-颊部回吸flattencheeks20唇1)唇的感觉方法:闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量／口唇封闭方法:嘱患者用力缩拢双唇

4、沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力同样方法检查下唇临床提示:口轮匝肌力弱21下颌方法:嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离45-50mm)肌力减退体征:难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。22舌运动方法:(a)观察舌休息位时的情况(b)前伸舌尖触及上腭左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出)23舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿

5、和硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量24软腭抬高程序:张口发//音，观察软腭抬高软腭25咽口/咽感觉/反射程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性26呼吸状态(a)自主咳嗽嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b)数数时维持呼气状态要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示:-呼气力量减弱-吸气无力-发音时喉控制减弱27喉声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失

6、音:持续性耳语样声音鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示:声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分咽部滞留误吸28舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构喉结构口面运动功能的检查：评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度动作左右动作左右唇闭唇给阻力闭唇唇角上抬给阻力唇角上抬噘嘴给阻力噘嘴舌伸舌给阻力伸舌舌尖上抬给阻力舌尖上抬舌根抬高给阻力舌根抬高下颌上抬给阻力上抬张嘴给阻力张嘴舌双侧运动给阻力舌双侧运动软腭发声时抬高颊肌鼓腮给阻力鼓腮30自主吞咽方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提-必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）干咽临床提

7、示:-口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱31方法:-给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征-安全至上:医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚咳嗽(确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽32食物要从易到难依次给以:从试验性食物开始如icechips量－－从小量开始，容易控制温度－－能增加意识觉醒