内科医疗操作常规

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1、、骨髓穿刺术【目的】各种原因不明的贫血、粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；临床怀疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察；发热原因不明需作骨髓检查或培养者；骨髓腔注药治疗白血病；骨髓干细胞培养或骨髓移植：恶性肿瘤怀疑骨髓转移等。【方法及步骤】（一）准备用品治疗盘内盛棉签、胶布、手套、碘酒、酒精、局部麻醉药等，洁净玻片6～8张，推片1张，细菌培养瓶（按需要准备）。骨髓穿刺包内盛无菌盒1个、孔巾1条、血管钳1把、20ml及2ml注射器各1副、61/2针头1个、纱布、16号骨髓穿刺针1副。（二）操作步骤1

2、．选择穿刺部位（1）髂后上棘：在骶椎两侧，臀部上方突出的部位（图6-1-6）。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。图6-1-6髂后上棘穿刺部位（2）髂前上棘：位于髂前上棘后1～2cm（图6-1-7）。此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。图6-1-7髂前上棘穿刺部位（3）腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺点（图6-1-8）。图6-1-8腰椎棘突穿刺部位（4）胸骨柄：此处胸骨较薄，且其后有大血管及心脏，穿刺时务必小心，以防发生意外

3、。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺（图6-1-9）。图6-1-9胸骨柄穿刺部位2．病人体位：髂前上棘穿刺应采用仰卧位；髂后上棘应采用俯卧位；腰椎棘突穿刺时患者可取坐位（面向椅背，双臂伏于椅背上）或侧卧位；胸骨柄穿刺时，患者仰卧于治疗台上，肩背垫枕头使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹（图6-1-10）。图6-1-10胸骨柄穿刺的体位及穿刺点3．常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当长

4、度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm），左手拇指和食指固定穿刺部位的皮肤，右手持针向骨面垂直刺入。胸骨柄穿刺时，术者立于患者头侧。先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧。右手持针由胸骨上切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1～1.5cm。当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力，并将穿刺针左右旋转，缓缓钻入骨质，当阻力突然消失则表示针尖部已进入骨髓腔内。5．拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上干燥的1

5、0ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.1～0.2ml即可，作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取1～2ml送检。6将抽取的骨髓滴于载玻片上，推薄，急速作有核细胞计数并涂片制标本后作细胞形态学及细胞化学染色检查（图6-1-11）。图6-1-11骨髓涂片制作7．如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，再拔出针芯，如见针芯带有

6、血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能，可换另一穿刺部位。8．抽吸完毕，将针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处，右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压1～2min，再用胶布固定。【注意事项】1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者操作时应特别注意。2．穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否密吻不漏气。检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被碎骨堵住。3．穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁

7、止摆动过大，避免折断。4．若作细胞形态学检查，骨髓液量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。5．骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。6．骨髓穿刺成功的指标是：抽吸时病人有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞和浆细胞等。7．一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。腰椎穿刺术【目的】中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位

8、病变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。【方法与步骤】1．准备用品及药物治疗盘内盛皮肤消毒剂、棉签、胶布、腰穿包（内有穿刺针头、测压管、5ml注射器、7号针头、试管、孔巾），无菌手套、清洁试管3～6支，注射药物（按需要准备），无菌试管、酒精灯、火柴。2%利多卡因。2．操作步骤（1）患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯