临床操作常规--内科

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1、厦门集美爱欣护理院临床操作常规内科分册第一章呼吸系统常用操作技术第一节经口气管插管术【适应症】1・上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。2•气道保护性机制受损患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸有分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者,有必要建立人工气道，以防止误吸及分沁物潴留。3.气道分泌物潴留咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，及时建立人工气道，对淸除气道分泌物是必要的。4

2、•实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颌面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3•喉及气管外伤。3.颈椎损伤。【操作方法及程序】1•准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2•准备

3、不同型号的气管导管准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝,则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端,以免损伤组织。3•头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm,头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。4•预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸入纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上，才能开始插管。如插管不顺利，或

4、经皮血氧饱和度低于90%,特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5•喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂，同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘，喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙，再用力上挑

5、，则可看到声带。6•插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插入声门，避免插入过深，一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿24〜26cm,而女性为20〜22cm,给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸入纯氧。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管主要通过以下手段：①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；②监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；③监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气

6、波形；④对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插入气管。8•固定气管导管将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。9•拍摄X线胸片，进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上3〜4cm,根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。【注意事项】1•每次操作应密切监测血氧饱和度、心率和血压。2•插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插入气管

7、插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3•插管操作不应超过30〜40s,如一次操作不成功，应立即面罩给氧,待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4•注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5•气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号的气管托管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。7.防止并发症。⑴缺氧：一般情况下每次操作时间不超过30〜40s,监测血氧饱和度,一

8、旦低于90%,应立即停止插管，保证氧供。⑵损伤：有口腔、舌、咽喉部的粘膜擦伤、出血、牙齿脱落和喉头消肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。⑶误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸