2.中关村天使投资和创业投资风险补贴申请材料.docx

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1、附件2中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料申报单位：所投企业：申报时间：2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料天使投资和创业投资风险补贴申请表□申请天使投资风险补贴□申请创业投资风险补贴申请主体以自有资金投资□投资机构□科技主管部门认定的孵化器运营单位□北京市科技创新基金参股子基金管理机构□中关村天使投资引导基金参股子基金管理机构□中关村创业投资引导基金参股子基金管理机构名称登记编号①注册地址注册资本实缴资本开户银行（具体至支行）开户账号负责人（副总以上）联系方式（座机及手机号码）联系人联系方式（座机及手机号码）以受托管理资金投资□投资机构□科技主管部

2、门认定的孵化器运营主体□北京市科技创新基金参股子基金管理机构□中关村天使投资引导基金参股子基金管理机构□中关村创业投资引导基金参股子基金管理机构名称登记编号①注册地址开户银行（具体至支行）开户账号负责人（副总以上）联系方式联系人联系方式本次进行投资的基金产品情况基金名称基金编号②认缴资本③实缴资本④政府引导基金⑤是否参股□是认缴出资占比□否*注：①在中国证券投资基金业协会登记编号②在中国证券投资基金业协会备案的基金产品编号③基金产品的认缴资本请根据该基金的合伙协议或公司章程填写④基金产品的实缴资本请根据投资机构实缴资本证明文件填写⑤指北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、

3、中关村创业投资引导基金2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料所投资企业情况企业名称注册地点法定代表人成立时间注册资本公司规模（上一年度营业收入）负责人（副总以上）联系方式联系人联系方式所属中关村“十三五”重点产业领域□前沿信息产业□生物健康产业□智能制造和新材料生产□生态环境和新能源产业□现代交通产业□新兴服务业发展概况（包含但不限于企业所处行业发展趋势、市场规模及增长趋势、细分领域情况、企业商业模式、团队情况、投资机构投资情况、与国内外竞争对手比较优势等）核心技术、知识产权及产品情况（拥有核心技术或自主

4、知识产权，包括发明、实用新型、外观设计专利以及软件著作权等相关情况，或主持参与过国内外标准制定等情况，请详细说明）实际投资额、投后股权占比投资协议签订时间本次融资后完成工商变更时间本次融资是否为企业首轮机构融资□是□否2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料关于申请中关村天使投资和创业投资风险补贴资金的承诺函中关村管委会：谨此确认，我机构本次投资的（所投企业全称）至申请日之前为非上市企业，拥有核心技术或自主知识产权。《天使投资和创业投资风险补贴申请表》所填内容及其他申报材料不含虚假成份。并承诺（将持有所投资企业股权时间超过5年的投资机构请填写，相应承诺将得到优先

5、支持）。特此函至。单位（公章）法定代表人（签字）：年月日所提交材料清单（请以√勾选）□中国证券投资基金业协会的备案公示信息复印件（或□科技部、中关村管委会、北京市科委认定的孵化器资质证明复印件；或□北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金参股子基金的有限合伙协议或公司章程等法律文件复印件）□以自有资金投资需提供加盖工商局信息中心查询章的投资机构章程复印件（或以受托管理基金投资需提供受托管理基金的合伙协议及委托管理协议复印件）□以自有资金投资需提供投资机构实缴资本证明文件复印件（或以受托管理基金投资需提供受托管理基金的实收资金证明文件复印件）□所投资企业

6、营业执照复印件□加盖工商局信息中心查询章的所投资企业章程□所投资企业的国家高新技术企业证书或中关村高新技术企业证书复印件□投资机构与所投资企业签订的投资协议复印件□银行入资证明复印件□企业拥有核心技术或自主知识产权的证明材料（或参与过国内外标准、行业标准制定的相关证明材料）□根据中关村管委会要求需要提交的其他材料2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料□投资机构提交私募基金管理人和申请补贴项目的基金产品在中国证券投资基金业协会备案的公示信息复印件□或科技部、中关村管委会或北京市科委认定的孵化器资质材料复印件，包括国家级科技企业孵化器、国家专业化众创空间、北京市众

7、创空间、中关村创新型孵化器等□或北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金参股子基金的有限合伙协议或公司章程等法律文件的复印件（请将具体材料附于此页面后，共页）2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料□加盖工商局信息中心查询章的投资机构章程（以自有资金投资）□或受托管理基金的合伙协议及委托管理协议复印件（以受托管理资金投资）（请将具体材料附于此页面后，共页）2018年度中关村天使投资和创业投资风险补贴资金申请材料□投资机构实缴资本证明文件复印件（以自有