肠梗阻的诊断思维

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1、肠梗阻的诊断思路绍兴市人民医院急诊科童波概念肠梗阻Whenevergastrointestinalluminalcontentispathologicallypreventedfrompassingdistally任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻（intestinalobstruction)。肠梗阻分类：机械性：Mechanicalobstruction由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍，病变可以是肠壁，肠内或肠外因素，如蛔虫、胆石、肠道闭锁、炎性狭窄、肿瘤、粘连动力性：Dynamicobstruction由于肠壁神经障碍因素而无机

2、械阻塞如肠麻痹或肠痉挛血运性：肠系膜血管血栓形成或栓塞，并引起肠麻痹肠梗阻机械性肠梗阻机械性因素致病分类肠腔外因素肠壁因素肠腔内因素嵌顿疝导致的肠梗阻肿瘤导致的肠梗阻蠕虫导致的肠梗阻肠梗阻动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激导致的肠壁肌肉运动紊乱麻痹性肠梗阻(paralyticileus)由严重的神经、体液、代谢改变所致痉挛性肠梗阻(spasticileus)急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铝中毒肠梗阻按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻（simpleintestinalobstruction）绞窄性肠梗阻（strangulatedintestinalobstruction）单纯

3、性，肠管无血运障碍绞窄性，肠壁缺血坏死肠梗阻按梗阻部位分类高位小肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻低位小肠梗阻高位小肠梗阻肠梗阻按梗阻程度分类完全性肠梗阻不完全性肠梗阻根据病程发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻肠梗阻病理生理局部变化肠蠕动增强肠管膨胀（梗阻以下瘪陷、空虚）肠壁变薄肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿通透性增加、液体渗出动脉血运受阻、肠管坏死肠内容渗入腹腔肠穿孔第27章肠梗阻全身变化水、电解质、酸碱失衡第三间隙、呕吐丢失液体代酸、代碱血容量下降休克呼吸和心脏功能障碍第27章肠梗阻“降阶梯”思维的具体要求A降阶梯思维BCD急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，

4、是一门完全意义上的新兴医学专业哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段先救命后治病先稳定生命体征后病因治疗肠梗阻降阶梯思维(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分钟内给予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理视当时急诊情况适当延时诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者普通急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者暂无生命危险急症者肠梗阻诊断诊断步骤是否肠梗阻机械性或动力性单纯性或绞窄性高位或低

5、位完全性或不完全性梗阻原因第27章肠梗阻肠梗阻一、诊断：是否存在肠梗阻典型的四大症状腹部体征X线检查鉴别诊断急性胃肠炎急性胰腺炎输尿管结石临床表现：症状腹痛阵发性绞痛、持续性腹痛、持续性胀痛呕吐时间、性状、形式腹胀程度、膨隆的位置排气排便停止梗阻部位、全或不全、绞窄与否肠梗阻腹部体征视诊：肠型、蠕动波、膨隆触诊：压痛、腹膜炎体征、包块扣诊：鼓音、移动性浊音听诊：肠鸣音亢进、减弱、消失肠型腹部膨隆肠梗阻X线检查气液平面（图①）肠管扩张（图②）肠梗阻CT检查气液平面（图①）肠管扩张（图②）肠梗阻二、诊断：绞窄性肠梗阻腹痛发作急骤，初起即为持续性剧烈疼痛病情发展迅速，早期

6、出现休克有腹膜炎体征，体温上升、白细胞计数增高腹胀不均匀呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性腹部X线检查见孤立扩大的肠袢经积极的非手术治疗症状体征无明显改善肠梗阻肠梗阻出现绞窄性肠梗阻的征象和症状的病人必须立即强制性地进行手术治疗。这些指征包括发热、心动过速、白细胞增多、局部压痛、持续的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出现任意3个，则有82%的可能为绞窄性肠梗阻。同样，以上述指征中出现任意4个，则绞窄性肠梗阻的可能性为100%。肠梗阻肠梗阻诊疗指南1.发现梗阻病情不断进展的最灵敏的方法是由同一位临床医生对腹部进行反复检查。检查的频度不得少于每三小时

7、一次。2.每隔6小时复查一次平片，若近端小肠扩张加重或远端肠道气体减少，提示更大的可能性是非手术疗法没有取得成功。肠梗阻肠梗阻诊疗指南3.如果经24小时的观察后，临床症状与体征稳定，外科医生必须决定是手术治疗还是继续非手术治疗。4.基于腹部影像学成像检查结果做出是否行手术治疗的决定更加符合费用－效益比且更加可靠。肠梗阻小肠梗阻的评估与处理：对所有的小肠梗阻患者都应考虑进行腹部和盆腔的CT扫描，可以较平片更好的鉴别肠梗阻的等级、严重程度和梗阻的原因，从而可能导致治疗方案的改变.（1级）绞窄性梗阻CT征象肠壁对称性环形增厚，>3mm肠壁出血，平扫CT值>20Hu肠壁