胃肠道功能衰竭的防治进展 课件

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1、胃肠道功能衰竭的防治进展河南科技大学第三附属医院普外科引言：近十年来随着对MODS研究的深入，胃肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起人们重视。现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。因此，就有了“胃肠道是MODS的枢纽器官”之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。河南科技大学第三附属医院普外科一、胃肠道易受损的基础

2、1、胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官•长度最长•面积最大•体内最大的“贮菌库”2、胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差：（1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。（2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生“选择性的血管收缩”，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。河南科技大学第三附属医院普外科3、胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能：（1）肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再灌注损伤的基础。（2）小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，在局部会产生诸多炎症介质。河南科技大学

3、第三附属医院普外科二、肠源性感染的发生机制1．胃肠道防御机制：机械性屏障：粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；粘液层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。细菌防御机制：厌氧菌屏障－在抗定植作用中起重要作用。免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织。河南科技大学第三附属医院普外科2．肠源性感染发生机制的三大因素：（1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑。（2）肠道正常菌

4、群失调：不恰当抗生素应用→肠道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病菌优势繁殖→肠源性感染↑。（3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。上述因素可交织存在，相互作用，促成肠源性感染的发生和发展。河南科技大学第三附属医院普外科三、肠源性感染与MODS胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS四、胃肠道功能衰竭的诊断庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）腹部胀气，肠呜音减弱1高度腹部胀气，肠呜音近于消失2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）3Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃

5、肠道部份）腹胀、不能耐受进食5天以上　　　功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎　　　衰竭河南科技大学第三附属医院普外科五、胃肠道功能衰竭的防治1.积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。2.纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。pHi测定临床上主要用于：１.作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；２.预

6、测并发症的发生。pHi＜7.32有意义河南科技大学第三附属医院普外科3．选择性消化道去污染术（selectivedecontaminationofdigestivetract,SDD）消化道生态防治两大措施：抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDD属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。SDD的产生主要经历了三个阶段：1.动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TD）；2.动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；3.对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀

7、灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。河南科技大学第三附属医院普外科SDD的实施方案：抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。NAC方案NPAN方案氟哌酸0.14/日　　　　　　新霉素0.254/日二性霉素B2.5mg4/日多粘菌素B0.14/日SMZco1#4/日氟哌酸0.14/日连续用1周为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0ivbid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。河南科技大