重症急性胰腺炎分析

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1、重症急性胰腺炎—治疗的难题与对策南京会议简介与体会重症急性胰腺炎专题讨论会南京军区总医院主办2009-04主要内容：展示南京军区总医院重症胰腺炎治疗的成绩与经验重症胰腺炎治疗的难点与对策1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式以外科ICU为基础的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。多专业协作。南京军区总医院1033例治疗报告具体措施：强化的ICU监测治疗与器官功能维护早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）手术治疗改进：损伤控制理论应用持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套

2、引流管”）营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养微创治疗进步—穿刺引流胆源性胰腺炎早期ENBD出血并发症的处理进步肠瘘的治疗进步治疗结果：痊愈94.4%死亡3.7%好转1.2%自动出院0.8%同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率17.13%（7.64—27.33%）国外：平均17.2%（7.2%--33%）国外最低：7.2%其中手术治疗病死率：南京7.1%国内21.6%国外24.1%暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于国际先进水平个人理解：南京总体SAP治疗确实是高水平，资料统计应该是可信的水平提高的幅度难以理解的大减除了早期（急性期）死亡病例？（死亡发生在外地医院）764/1

3、033例，是全国各地医院治疗后转入黎介寿院士关于SAP的点评SAP病因众多，胰酶消化自身组织是其特征，继而有强烈的局部与全身性爆炸性炎症反应，多器官受损，胰腺的血管受损栓塞，胰腺坏死，继发严重感染。SAP占AP的15—20%，而死亡率仍高达20—30%，感染是治疗失败的主要原因，达80%。50年来SAP治疗的进步：非手术治疗—早期有限性的手术治疗—扩大的手术治疗—延期、选择性的手术治疗黎介寿院士关于SAP的点评治疗效果有明显改善，但尚不能令人满意。SAP病情凶险、病程冗长，阻断病变的发展，预防继发性感染，控制器官的损害与并发症的发生，是治疗的重点。但没有获得有效的方法。当前的治疗

4、方法：跟随并发症的发生，进行相应的处理黎介寿院士关于SAP的点评生长抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的产生与它的作用；胰腺组织的坏死不能有效地得到控制；抗菌治疗能否预防继发性感染的发生也存在争议。按SAP的病程的发展，治疗的重点是：早期复苏，控制胰腺坏死，感染；维护器官功能，治疗并发症；免疫调控与营养支持也应重视。SAP的免疫调控早期营养支持：维护肠屏障功能，减少细菌移位细菌易位—添加精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸免疫调节剂：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白严格控制血糖水平：<110mg/dl体外治疗（ET）SAP的免疫调控肠道功能的重新认识：应激状态下，肠是一中心器官胃肠道是MOD

5、S的发动机保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗的重要措施之一SAP的免疫调控肠内营养的优点：改善门静脉系统循环有利于恢复肠功能有利于维护肠屏障功能有利于免疫功能调控有利于改善肝胆功能有利于蛋白合成有利于肠组织的恢复SAP的免疫调控危重病人应用EN有较低的感染并发症—极力推荐应用EN早期EN较延迟营养支持有更好的效果—推荐早期EN推荐肠道内应用谷胺酰胺N-3脂肪酸—抗炎作用SAP的免疫调控胸腺肽a1抑制早期炎症，特别在有霉菌、巨细胞病毒感染时有较好的效果粒细胞集落刺激因子激活粒细胞激活粒细胞、抵抗侵入的细菌高血糖是一强致炎介质，胰岛素有抑炎作用体外治疗，控制症状、调控炎症介质、吸附内毒

6、素SAP的连续性血液净化治疗连续性血液净化（CBP）全身性炎症反应在SAP中起到重要作用，阻断炎症反应可降低疾病的严重程度。CBP作用：清除SIRS/Sepsis患者炎症介质以减轻炎症反应，清除胰源性毒素，纠正体内酸碱紊乱，改善单核细胞抗原呈提能力，重建机体免疫系统内环境稳态，超滤减轻组织间隙水肿，发挥腹腔减压作用。SAP的连续性血液净化治疗指征：南京建议出现下列情况之一可行CBP持续高热（体温>39°C，超过6h），常规治疗无效；胰性脑病；合并MODS；合并少尿【尿量<0.5ml/(kgoh)，持续2h】或急性肾功能衰竭；明显水肿或液体正平衡（>20ml/kg，持续24h以上）

7、；合并电解质紊乱；APACHEII评分大于等于12分。CBP持续时间：无定论。南京提出至少持续72h。SAP的腹腔高压与腹腔开放治疗腹内压（IAP）：正常值接近大气压，一般定义正常值5~7mmHg腹腔内压增加（IAH）：持续或反复测量IAP≥12mmHg。诊断标准：每4~6h测量一次IAP，连续三次IAP≥12mmHg；每1~6h测量一次APP（APP=平均动脉压-IAP），连续两次APP<60mmHg。腹腔间室综合征（ACS）定义：IAP≥20mmHg伴有脏器功能衰竭。其诊断要