产后出血医学课件

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1、产后出血(postpartumhemorrhage)武汉大学中南医院代菊英概念:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。发生率2%~3%为分娩期严重的并发症占孕产妇死亡的第一位子宫胎盘剥离面止血机制1.子宫肌纤维的收缩和缩复胎盘排出，子宫肌纤维收缩，螺旋动脉和静脉窦受压血流阻滞2.胎盘剥离面血栓形成血液呈高凝状态，血流阻滞后血窦内血栓形成产后出血的病因产后出血的四大病因子宫收缩乏力最常见70%~80%胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍子宫收缩乏力引发因素全身因素①精神过度紧张②过多使用镇静、麻醉剂③孕妇合并有慢性全身性疾病：肝病、心脏病、血液病等2.子宫因素①

2、子宫过度膨胀：多胎、巨大胎、羊水过多②肌纤维发育不良，如双角子宫、单角子宫、或合并肌瘤③子宫肌水肿渗血：妊高症、严重贫血、子宫胎盘卒中子宫收缩乏力子宫收缩乏力3产科因素产程长、滞产、难产，产妇过度疲劳产科并发症胎盘早剥前置胎盘妊娠期高血压疾病胎盘因素剥离后滞留：胎盘滞留宫腔原因：膀胱膨胀，宫缩乏力血窦开放剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫所致。剥离血窦开放出血嵌顿：宫颈内口处收缩,形成缩窄，不能排出粘连或植入：胎盘绒毛粘连或植入肌层残留：胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜残留软产道损伤的因素外阴组织弹性过差宫缩过强、产程过快，胎儿过大接产时未保护好会阴阴道手术助

3、产不当软产道损伤的分度Ⅰ度会阴皮肤黏膜裂伤，未累及肌层Ⅱ度裂伤达会阴体肌层，但未累及肛门括约肌Ⅲ度肛门外括约肌部分或全部断裂Ⅳ度直肠前壁被撕裂，暴露直肠腔凝血功能障碍血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再障、血友病等妊娠并发症导致的凝血功能障碍：妊娠高血压疾病胎盘早剥、羊水栓塞、死胎临床表现1阴道流血2休克症状临床表现及诊断检测出血量的方法称重法:1.05g=1ml容积法:面积法:10cm*10cm=10ml宫缩乏力与软产道损伤出血的鉴别出血发生时间出血特点子宫收缩情况对宫缩剂的反应对宫缩剂的反应宫缩乏力胎盘娩出后阵发性色暗红软好，流血减少软产道损伤胎儿娩出后即出

4、血持续性色鲜红硬无明显效果治疗原则：⑴针对原因止血⑵补充血容量纠正休克⑶预防感染子宫收缩乏力性出血的处理最有效的方法是加强宫缩1.按摩子宫2.应用宫缩剂：催产素、麦角新碱、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列甲酯）3.宫腔填塞纱条：自宫底由内向外填紧，24时后取出，用催产素，警惕宫内隐性出血子宫收缩乏力性出血的处理腹部-阴道双手压迫子宫法子宫腔内正确的填塞纱布法错误的填塞法4.结扎子宫动脉上行支，或髂内动脉5.栓塞血管：髂内动脉，子宫动脉6.切除子宫：难以控制时，危及产妇生命时子宫收缩乏力性出血的处理盆腔血管解剖示意图子宫动脉上行支结扎胎盘因素出血的处理腾空子宫

5、排去胎盘胎盘因素出血的处理已剥离者：导尿，加强宫缩促使排出剥离不全或粘连者：人工徒手剥离胎物残留：钳刮或刮宫嵌顿者：松解后取出植入者：徒手剥离无界限，困难牵拉时内陷，子宫切除或保守治疗徒手剥离胎盘123软产道损伤的处理原则缝扎出血的血管分层缝合，关闭死腔必要时放置引流管软产道损伤的处理宫颈裂伤：直视下检查裂伤小于1cm无活动性出血时，不缝合反之须缝合注意：①第一针在裂口稍上方②最后一针在距宫颈外侧0.5cm③累及子宫下段时经腹修补术阴道裂伤：①底部不留死腔②不能缝穿直肠壁会阴裂伤：按层次部位凝血功能障碍的处理补充血小板或凝血因子必要时抗凝治疗必要时抗纤溶治疗处

6、理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染产后出血预防能明显降低产后出血的发生率1产前预防：重视产前保建2正确处理产程3加强产后观察子宫破裂（ruptureofuterus)概念：子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生的破裂为分娩期严重的并发症其发生率是衡量产科质量标准之一分类按原因自发性、损伤性按时间妊娠期、分娩期破裂程度完全性不完全性部位体部下段原因梗阻性难产：胎先露下降受阻，强烈宫缩致子宫破裂损伤性子宫破裂：宫口未开全，行助产术内倒

7、转术腹外伤子宫疤痕：剖宫产、肌瘤挖除术宫缩剂使用不当：适应证不当，剂量过大，过于敏感（例子）临床表现多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两阶段先兆子宫破裂剧痛难忍病理性缩复环子宫下段压痛明显排尿困难、导尿有血尿胎心改变子宫破裂分完全性和不完全性完全性~：完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小不完全~：不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破

8、裂症状仅不全破裂处有明显压痛诊断与鉴别