医疗文书书写规范

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1、医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。●使用中文和医学术语。通用的外文缩写

2、和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。●词句中的数字一律用阿拉伯数字。●血压：mmHg。3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。●每一内容

3、从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认

4、定后书写病历。(按住院医师使用)●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录…….●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。---------8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改）●门急诊病历:患者就诊时及时完成。●因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。●首次病程记录：8小时内●住院志、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24小时内●上级医师首次查房记录：48小时内●死亡病例讨论记录：一周内●阶段小结：每个

5、月●病程记录：9、格式内容:●患者知情同意:范围、医患签名●24小时内入出院记录.24小时内入院死亡记录.●首次病程记录●医嘱:医护亲笔签名10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。三、门（急）诊病历（一）门诊病历1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。4、编注页码：4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生

6、年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。7、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。8、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历。11、诊断证明、病假

7、证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历）（二）急诊病历书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。（三）急诊观察室病历急诊观察室的病人要求建立大病历。各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室

8、时必须有出室小结(或转科记录),格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向(入院、转院、回