生育保险待遇审核、复核经办流程介绍

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1、生育保险待遇审核、复核经办流程介绍　　(1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料，确认申报资料的真实、准确和有效性。填写《医疗费用申报交接单》一式两份，经申报、接收双方签字后，一份留存，另一份交定点医疗机构。　　(2)依据定点医疗机构提交的申报资料，查对信息系统上传的数据信息，在规定的时间内完成初审。　　定点医疗机构在申报时需提供《乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申

2、报单》。　　①生育住院：出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。　　②生育门诊：医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。　　③生育并发症：出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。　　(3)对申报资料进行分类登记，将申报材料交待遇审核岗审核。　　(1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料，认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照《自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录》范围及标准审核参保人员

3、就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的，建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的，提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。　　(2)经审核准予支付的费用，打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”，同时将《医疗费用审核单》及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况，对确属违规的费用，填写《医疗费用拒付通知书》，按拒付处理。　　(3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐，同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要

4、逐一对应。　　对参保单位、托管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用，通过审查资料和查询系统内相关信息，符合初审条件的予以申报受理。对不符合现金申报条件的，应拒绝受理并告知政策规定。对不完全符合报销政策，医疗费用异常等有疑问的费用，申报后提交生育专家会议确定。符合规定的医疗费用，按报销规定及经办流程予以支付结算。　　1.申报登记。申报登记岗对管理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院诊断证明，参保缴费、医疗备案等信息进行审查，手续齐全且符合规定的，由工伤、生育保险待遇审核科及时办理。　　2.费用审核。生育审核岗对申报材料进行审核，对符

5、合“生育目录”范围的医疗费用，建立审核帐，对有疑问的医疗费用，提交科室讨论或书面提交生育专家医疗费用会审会议确定。打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖待遇审核章，交申报登记岗登记并将《医疗费用审核单》及申报材料一并提交工伤、生育保险待遇复核科。审核未通过的，填写《医疗费用拒付通知书》，将申报材料退回管理单位、社区或个人，并说明理由，给予拒付处理。　　二、生育保险待遇复核　　工伤、生育保险待遇复核科对审核部门提交的生育费用证明材料进行复核，发现审核有误的费用，应将有关凭证资料退回待遇审核部门重新审核，复核内容如下：　　1.参保人员申报资料是否齐

6、全;申报是否超过期限;申报资料的个人信息与社保信息系统的个人信息是否一致。　　2.查看申报的生育医疗费用与已支付的记录是否重叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否符合政策规定范围;特殊情况报销生育费用有无审批依据。　　3.核查《生育医疗待遇审核单》，《生育保险住院医疗费用汇总表》审核人员是否签字盖章。　　1.待遇复核岗依据《生育医疗费用申报交接单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》、《生育待遇医疗审核单》及申报材料进行复核，检查生育人员基本信息、发票和诊断证明注明的生育和计划生育手术类别的真实性，确认凭证材料无误。　　2.待遇复核

7、岗复核人员在《生育待遇医疗审核单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》上签字，建立支付计划，打印《生育待遇医疗支付计划单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。将支付计划单及一份待遇审核单交生育定点医疗机构办理结算手续。　　3.工伤、生育保险待遇复核科在20个工作日内完成复核，生育定点医疗机构每月的20日至30日，凭《生育医疗费用申报交接单》到工伤、生育保险待遇复核科领取《生育待遇医疗支付计划单》办理财务结算业务。　　1.按照《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算有关问题的通知》(乌劳119号)的要求，每月1号到10号协助生育保险处、审

8、核科、稽查科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报材料的完