局部血液循环障碍-

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1、病例讨论男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。入院后卧床休息，第10天下床在室内大便，便后上床，突然胸痛，随之有呼吸困难，全身紫绀，经抢救无效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸检所见：右下肢轻度水肿，唇及指甲明显紫绀。右胸膜有纤维性粘连并有结核病变，右肺呈暗红色，质较实，切面亦呈暗红色，含多量淡红色泡沫状液体。在右肺动脉内有一长5cm的血栓性栓

2、子，表面干燥、粗糙，并有红白相间的条纹，与肺动脉壁不粘连，阻塞肺动脉腔。病理诊断：右肺动脉栓塞，右侧结核性胸膜炎。讨论题：结合尸检发现，解释此病例由发病至死亡过程。病人死亡的原因是什么？局部体液和血液动力学障碍localFuidandHemodynamicDerangements①循环血量的异常：血量增加充血，或血量减少缺血；②血液内出现异常物质：血液内固有成分析出血栓血管内出现异常物质栓子栓塞、梗死；③血管内成分逸出血管外：通透性增加水肿；血管完整性破坏出血。局部血液循环障碍的表现一、动脉性充血（ArterialHyperemia）主动性充血（

3、ActiveHyperemia）第一节充血和淤血概念发生于因动脉和小动脉扩张而导致的毛细血管被动开放和局部血液流入量增加。充血组织富含含氧血而发红和温度升高，体积可轻度增大。机理交感神经源性机制或血液活性物质的释放引发。类型：生理性充血炎症性充血在炎症防御反应中有积极作用。（临床上热敷、或拔火罐的作用）。减压后充血（腹水<300ml/次，胸水<200ml/次）二、静脉性充血（VenousHyperemia）被动性充血（PassiveHyperemia）淤血（Congestion）概念：由于静脉回流受阻，导致末梢静脉、小静脉和毛细血管被动扩张，局部

4、含血量增加，也称静脉性充血。受损部位脱氧红细胞的淤滞而呈青紫色―紫绀。局部性和全身性淤血急性和慢性淤血后果：淤血性水肿(congestiveedema)：胸水、腹水和心包积液。实质细胞变性或坏死淤血性出血(congestivehemorrhage)瘢痕形成淤血性硬化(congestivesclerosis)原因：静脉受压（外压）静脉阻塞（内堵）心力衰竭肾贫血肾淤血正常肾淤血的形态学改变正常结构1.肺淤血：由心肌梗塞、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂后血液返流引发左心衰竭时，左房压升高使肺静脉压力升高。淤血性水肿淤血性出血淤血

5、性硬化（肺褐色硬化）重要器官的淤血Cap扩张充血水肿肺泡壁纤维组织增生，肺A、肺小动脉管壁的进行性增厚肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔充满渗出物心衰细胞慢性肺淤血慢性肺淤血心衰细胞肺棕色硬变（BrownInduration）大体：肺组织纤维化，质地变硬，含铁血黄素沉着呈棕黄色，故称肺棕色硬变。镜下：肺泡隔增宽，肺泡腔实变，纤维组织增生，含铁血黄素沉着，可见“心衰细胞”。2.肝淤血:原因：右心衰竭，极少数情况下见于肝静脉或下腔静脉的阻塞。急性肝淤血：肉眼肝脏呈暗红色，包膜紧张，重量轻度增加；切开时血液从扩张的中央静脉中流出。镜下:中央静脉和肝窦扩张

6、充血，导致小叶中央肝细胞萎缩，变性，坏死。汇管区的肝细胞因靠近肝小动脉而得到较为丰富的氧供，缺氧不太严重，仅发生脂肪变性。镜下:小叶中央肝细胞萎缩、坏死、脱失、出血，或出现含有含铁血黄素的巨噬细胞。周边区的肝细胞发生脂肪变性。慢性肝淤血（槟榔肝nutmegliver）大体：小叶中央区淤血呈红褐色，肝小叶中央区轻度萎缩（可能由于细胞减少），周围为未发生淤血的肝小叶，有时后者因脂肪变而呈黄色，切面上因此表现为红黄相间，称为槟榔肝。大体：长期慢性肝淤血，肝细胞变质，纤维增生形成疤痕、扩展，最终肝脏变硬，形成“心源性硬化”/淤血性肝硬化。淤血性肝硬化肝硬

7、变纤维组织增生出血提示血管破裂，血液由破裂的血管外流。(一)破裂性出血大动脉或大静脉的破裂通常是由于血管受损，如外伤、动脉硬化、炎症或肿瘤浸润血管壁。(二)漏出性出血因毛细血管和毛细血管后静脉通透性增加，血液经扩大的内皮细胞间隙和受损的基底膜漏出于血管外，称为漏出性出血。第二节出血血液可流出体外或被包围入组织内，组织内血液的蓄积称为血肿。皮肤、粘膜或浆膜面的少量出血叫作淤点，稍大范围的出血称为紫癜。较大（直径超过1～2cm）的皮下血肿称为淤斑。一个或多个体腔中大量的血液蓄积称为血胸、心包积血、腹腔积血或关节积血。大量出血的患者，如胃肠大量出血、肺

8、出血或梗死、血肿，有时会因红细胞破裂造成胆红素大量释放而形成黄疸。出血在临床上的重要性取决于出血量、出血速度和出血部位。急性出血若迅速出