青光眼的视神经损害课件

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1、青光眼的视神经损害滨州沪滨眼科医院一.视乳头解剖（一）大体解剖位于眼球后极鼻侧约3mm处.由100万~150万神经纤维轴索汇聚而成，星形胶质细胞将其分隔为约1000个神经束。传出巩膜的部位称巩膜孔，视乳头大小和巩膜孔相当（二）视乳头分区从前向后分四区：表面神经纤维层：为视网膜神经纤维层延续过来的致密致密神经纤维，表面覆盖以内界膜筛板前区：含神经纤维、星形细胞、胶质组织，周围与脉络膜相连筛板区：为视神经传出眼球的部位，由结缔组织构成，称筛板，有许多孔洞，上方及下方孔较鼻侧及颞侧大，结缔组织及胶原组织明显薄筛板后区：神经纤维开

2、始被有髓鞘，视神经粗一倍（三）视乳头血液供应主要由睫状后短动脉供应，只有筛板前区及后区的中央部位由视网膜中央动脉供应其血管与脉络膜不同，为非渗漏型1.视网膜中央动脉2.睫状后短动脉（四）视乳头轴索分布视网膜神经纤维分布：水平分成上下两半，中心凹位于水平线稍下，乳斑束进入视乳头颞侧；颞侧周边部纤维分别以水平线为界，以弓形排列分别进入乳头上下方，称弓形纤维；鼻侧纤维呈放射状进入视乳头鼻侧，周边部者位于深层，进入视乳头周边部，近视乳头者，位于浅层，进入乳头近中心部。二、青光眼视神经损害的可能机制（一）机械学说高眼压状态可有两种

3、力量作用于筛板，一为向外的推压力，致筛板板层后凸；另一种为对巩膜壁的压力，牵拉筛板板层附着处的视乳头沿。致筛板扭曲变形。高眼压的机械压力及筛板的形变均可直接作用于神经轴索，并致轴浆流阻滞上述机制可解释上下弓形纤维为何首先受损。（二）缺血学说高眼压致视乳头缺血为其主要原因当视神经灌注压（平均动脉压减去眼压）不能充分为视神经提供血供时，即可受损有时虽眼压不高，但动脉压下降也可致视神经灌注不足视神经血供自动调节障碍，可增加视乳头对压力所致缺血的易感性（三）上述因素的综合三.正常视乳头形态（一）大体形态呈竖椭圆形国人报道，横径为1

4、.686±0.4862mm,竖径1.7549±0.5154mm面积：国外报道1~4mm2；国人报道两组数值分别为2.4487±1.3767mm2和2.40±0.50mm2生理凹陷及盘沿：视乳头又称视盘，中央苍白区称生理凹陷或称视杯。生理凹陷缘与视乳头缘之间为视神经纤维轴索，称盘沿，呈桔红色。（二）生理凹陷大小差异极大，同等量的神经纤维，当穿过一大巩膜孔时，则有一大杯，通过一小巩膜孔时，则形成一小杯甚至无杯。国外报道巩膜孔大小为0.7~4.4mm2大小以杯/盘比（C/D）表示，一般临床采用竖径数值。用直接检眼镜检查，呈非常态

5、分布，多数为0.0~0.3，仅1%~2%为0.7或更大。立体镜检查，呈常态分布，均值为0.4，约5%为0.7。双眼视杯大小对称，两眼相差0.2者仅1%。国外一组研究发现，92%双眼相差不超过0.1，99%不超过0.2。正常眼C/D青光眼C/D（三）盘沿正常视乳头边缘与凹陷边缘平行，上下方盘沿较宽，鼻侧次之，颞侧最窄面积：盘沿真正反映轴索数量。文献报道盘沿面积均值为1.13±0.37~2.09±0.60mm2，国人报告为1.77±0.32mm2（范围1.15~2.79mm2）和2.15±1.18mm2（范围0.92±3.09

6、mm2）国外有学者认为，视乳头大小有很大差异，盘沿大小相对稳定。有人对正常人与青光眼者、青光眼者与可疑青光眼者比较，盘沿面积差异有显著性。对青光眼早期诊断有意义国外研究发现，正常人群中盘沿面积差异较大，且与视乳头面积称正相关。故认为，盘沿面积与视乳头面积比值对早期青光眼更具有诊断价值，优于单纯盘沿面积测量和C/D笔者认为，密切注视盘沿面积或盘沿视盘面积比的变化有较高临床价值。四青光眼的视乳头改变（一）视乳头凹陷扩大1.局限性扩大上下极盘沿神经纤维首先受损，凹陷首先垂直方向扩大，呈竖椭圆形极性切迹，或称局限性切迹，小凹样改变

7、，多发生在颞下方小的局限性盘沿缺损2、同心性扩大（图）为盘沿相对均一的同心性变窄。某些区域可能更窄，但差别不大。往往和生理性大凹陷不易区别。这种变化可发生于视野改变之前。一般认为此种情况少见，也有人认为是青光眼视乳头改变的常见表现。3、凹陷加深有的青光眼早期是以凹陷加深为特征的，多见于锥形凹陷。（图）进一步筛板前支架组织消失，筛板裸露，可见筛孔。（图）此后不再加深而向底部扩大，凹陷壁变陡，筛板裸露面积扩大。（图）4、双侧凹陷不对称双侧凹陷相差0.2或大于0.2时，应考虑病理改变；双侧凹陷的对称性比其大小更有临床意义。5、晚

8、期青光眼视乳头改变盘沿完全消失，C/D近于1.0，血管均从乳头缘屈膝状爬出。（图）（二）盘沿组织丢失典型的青光眼盘沿丢失开始于视乳头的上下极，多偏颞侧，下极更常见。随病情进展，颞下颞上盘沿先消失，鼻侧亦变窄，到晚期仅残留小的鼻侧沿。碟子样改变，为较少见表现。其盘沿组织丢失不表现为变窄，而是组织变薄而表现