保险合同变更领取申请书（团体）

《保险合同变更领取申请书（团体）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、保险合同变更/领取申请书（团体）申请受理号：保险公司提示：1.请使用黑色墨水笔或签字笔准确如实填写，在所选的项目前的□上打“√”，请勿涂改。2.所选申请项目仅对保险合同条款规定可以选取的项目有效。3.解除主险保险合同时，其所附附加险同时解除。4.投保人须在本申请书及所附清单上签章确认。保险合同号投保人名称险种名称联系人联系电话申请变更项目申请原因/具体变更后内容□增减被保险人□变更保障计划□变更被保险人信息增加被保险人___人；减少被保险人______人；变更保障计划______人；变更被保险人信息______人；详见所附《团体被保险人变更申请

2、清单》。□增加保障计划详见所附《投保计划明细表》□变更受益人涉及被保险人______人，详见所附《投保及受益人确认书》。□增加附加险□终止附加险附加险名称：1、2、详附□《投保保障计划明细表》、□《团体被保险人变更申请清单》□权益转换□详附《权益转换清单》□效力中止□效力恢复申请原因：中止日期：年月日；恢复日期：年月日□保险合同补换发申请原因：注：此项申请须交付工本费人民币10元。□帐户转移□公共账户转移至被保险人个人账户，涉及被保险人____人。涉及帐户金额______元。□被保险人个人账户转移至公共账户，涉及被保险人____人。涉及帐户金额

3、_____元。□详附《团体被保险人变更申请清单》□账户领取□公共账户□个人账户□个人交费□单位交费□单位代交□其他账户□领取明细：账户名称被保险人姓名领取金额□领取明细详见所附《团体被保险人变更申请清单》□续期交费人数合计________人，交费金额合计________________元；详见所附《续期交费清单》其中公共帐户缴费________________元，管理费________元；其中个人帐户缴费_____________元，管理费______元；□变更交费方式将原交费方式变更为□年交□半年交□季交□月交□其他：□变更领取方式将原领取方

4、式变更为□趸领□年领□月领□平准□增额□其他：□变更红利处理（仅限单位交费部分的帐户）□按照红利来源分别记入公共账户和被保险人个人账户中的单位交费部分。□全部记入公共账户。□以转账的方式支付给投保人。□红利领取□生存金领取□满期给付□解除保险合同□领款帐户变更授权领款帐户：开户银行全称：账户名称：账户号码：注1：解除保险合同后如有补发的红利，此账户同时作为保险公司支付红利的付款账户。注2：解除保险合同后保险责任终止，保险公司不再受理理赔申请，因此在此前请先确认是否还需要申请理赔处理。□变更投保人信息□变更汇交人信息□更换投保人注：包括投保单位信

5、息、联系人信息、授权帐户信息均在此栏填写，也可另附盖章文件□其他变更项目本申请书其他附件备注告知事项新增投保或效力恢复的被保险人是否患有下列疾病：□否□是（有人，详见被保险人清单备注栏）a、恶性肿瘤；b、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）；c、心肌梗塞；d、高血压（Ⅱ级以上）；e、白血病；f、肝硬化；g、慢性梗塞性支气管疾病；h、脑血管疾病；I、慢性肾脏疾病；j、糖尿病；K、再生障碍性贫血；l、艾滋病；M、精神病或精神分裂；n、癫痫病；O、残障/长期病假/长期接受治疗或正在住院治疗。申请人声明本投保人已仔细阅知、理解贵公司提示并同意遵守。本申请书及所

6、附清单中各项内容及告知事项均属事实并确无欺瞒，同时保证该保险合同并无与贵公司之外的转让、质押事实，投保人没有与本保险合同有关的诉讼事项。如有不实告知，贵公司有权依法决定是否解除合同，并对解除合同前发生的事故依法决定是否承担保险责任。特委托授权联系人持贵公司要求的必备文件，前往贵公司代为办理上述保险合同变更事项。并郑重声明凡因由本授权引发的法律纠纷与贵公司无关。谨以此申请书及其附件作为保险合同变更要约，并同意贵公司依此办理上述变更事项。授权联系人：投保人（单位）签章：联系电话：申请日期：年月日以下内容由保险公司填写营业机构：业务员：工号：处理意见

7、：受理人：日期：