孕期营养健康调查问卷

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1、孕期营养健康调查问卷A一般信息1.个人基本信息请在相应位置打“√”姓名：性别：□男□女出生日期：电话：民族：宗教信仰：职业：血型：建档地点：建档时间：现在是怀孕第周2.基本体格信息身高（米）：体重（千克）：腰围（厘米）：BMI指数：血压：第一次：第二次：第三次：臀围（厘米）：腰臀比：视力：左眼：右眼：听力：四肢：脊柱颈椎：B疾病、家族遗传史及用药史1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期疾病名称是否诊断年月贫血□□结核病□□心脏病□□肾脏病□□高血压□□高血脂□□肝脏疾病□□糖尿病□□膀胱炎、肾盂肾炎□□性病□□皮肤病□□慢性胃炎□□胰

2、腺炎□□胆囊炎□□9阑尾炎□□子宫肌瘤□□卵巢囊肿□□哮喘□□痔疮□□心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等）□□其它疾病（写出具体名称）有无近亲史？□有□没有目前服用的主要药物：有没有做过手术？□有□没有药物过敏史：□无□有药名：食物过敏史：□无□有食物名称：其他过敏原：□无□有过敏原名称：一个月之内的不适感觉：2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过□一年前□3个月前□2个月前□1个月前□1周前□刚刚3.此次怀孕是第次。之前是否有过流产？□是□否4.此次怀孕属于□计划怀孕□意外怀孕5.截止到今天，您参加了　 次产前检查？

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血　□轻度贫血　□中度贫血　□重度贫血　□贫血但程度不祥　□不清楚7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？　　7.1叶酸制剂　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　　　7.2钙制剂　　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　　　7.3铁制剂　　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　　　7.4碘制剂　　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　　7.5复合维生素　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　7.6鱼肝油　　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　98.你怀孕期

4、间是否出现过下列情况：　　8.1小腿痉挛　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　　　　8.2妊娠高血压综合征　　□否□是□不清楚　　　　　　　　　8.3糖尿病　　　　　　　□否□是□不清楚　　　　　9.怀孕前有没有去做牙齿检查？□有□没有10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□有□没有□不清楚11.您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒□一周前□两周前□一个月前□两个月前□有□无服用抗生素。请写出服用药物的名称12.您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧□一周前□两周前□一个月前□两个月前□有□无服用抗生素。请写出服

5、用药物的名称13.您有没有过便秘的情况？□有□无（如选“无”，第14、15题不需填写）14.您现在是否还依然便秘？□是□否15.如果现在不便秘了用的是什么方法？□调整了下饮食□选取食疗方治疗□食用保健品如碧生源等□中药治疗□西药治疗□不清楚□其他16.您有没有消化不良的现象？□有□无（如选“无”，第17题不需填写）17.如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？□不知道□知道，食物名称是18.除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？□无□海鲜□橘子□柿子□牛奶□酸奶□其他，食物名称是19.哪些食物会引起您的胀肚？□无□

6、牛奶□豆腐□韭菜□其他，食物名称是2.家人的健康调查20.您母亲的身高体重BMI值(体重(kg)/身高的平方)21.您父亲的身高体重BMI值(体重(kg)/身高的平方)22.您爱人的身高体重BMI值(体重(kg)/身高的平方)23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群？□无□有（如选“无”，第24题不需填写）24.得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？□糖尿病，与您的关系是□骨质疏松症，与您的关系是□痛风，与您的关系是□低血糖，与您的关系是□高血糖，与您的关系是□高血压，与您的关系是□高尿酸血症，与您的关系是□高血脂，与您的关系是□其他，疾

7、病的名称是与您的关系是C膳食调查25.依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称次/天次/周您的摄入量（克/天）参考摄入量（克/天）9谷类大米类（如米饭、米粥等）5面粉类（如馒头、面条、烙饼等）杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）薯类地瓜，马铃薯、木薯等肉类畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）鱼及水产品5蛋类及制品鲜奶或纯牛奶奶制品（如奶片、奶粉）豆类干豆类（如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等）豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）蔬菜类根菜类（如萝卜、胡萝卜等）3鲜豆类

8、（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）茄果、瓜菜类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）葱蒜类（如大蒜、大葱、洋葱、韭菜等）嫩茎、叶、花菜类（如大白菜、油菜、菜花、竹