肝胆外科住院医生

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1、肝胆外科住院医生讲座（胆石症）主讲人：梁健姜晓峰王学范肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第五部分：总结肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史住院医生汇报病史1.一般情况姓名：杜XX性别：男年龄：53岁2.主诉右上腹持续性疼痛3天3.现病史：3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛向右背部放散恶心吐2次，为胃内容物伴发热，最高38.6℃无胸闷气短，无肉眼血尿无呕血、黑便,大小便正常体重无明显下降住院医生汇报病史4.既往史：5年前出

2、现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转否认肝炎病史否认高血压、糖尿病史住院医生汇报病史5.查体：T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，巩膜轻度黄染心肺听诊未闻及明显异常腹平坦，右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）住院医生汇报病史住院医生汇报病史急诊彩超结果：胆囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm声影（+），移动（+）胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清急诊化验指标：血常规：WBC：

3、11.64×109/L中性粒细胞比率：89%RBC：4.2×1012/LPLT：133×109/LHb：126g/L尿常规：WBC：0.31/HPFRBC：0.13/HPF上皮细胞：0.13/HPF住院医生汇报病史初步诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸？住院医生汇报病史病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：发热，巩膜轻度黄染右上腹压痛，Murphy征（﹢）辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张血常规：WBC：11.64×109/L中性粒细胞比率：89%住院医生汇报病史—诊断依据1.急性胰腺炎多见左上腹及剑突下剧烈疼痛血、尿淀

4、粉酶升高CT可见胰腺水肿及周围渗出表现住院医生汇报病史—鉴别诊断住院医生汇报病史—鉴别诊断1.急性胰腺炎血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰住院医生汇报病史—鉴别诊断2.上消化道穿孔病人既往有溃疡病史查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张立位腹平片多可见膈下游离气体住院医生汇报病史—鉴别诊断3.其他疾病肝脓肿高位阑尾炎大叶性肺炎泌尿系结石……长嘱：Ⅱ级护理禁食水抗炎（申请上级医师）短嘱：急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项HIV、RPR，胸片、

5、心电图肝胆脾CT平扫住院医生汇报病史—医嘱提请主治医师查房，需要解决的问题：①确定诊断②需补充的检查项目③具体用药住院医生汇报病史肝胆外科住院医生讲座—胆石症第二部分：主治医师查房及疾病进展1.详细询问病史2.查体：T：38.5℃，巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及肿大右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢）肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）主治医师查房急检结果汇报：正常范围肝功示：总胆红素：71umol/L(0-25)直接胆红素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39

6、.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)主治医师查房确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸主治医师查房主治医师查房—鉴别诊断壶腹周围癌：患者多伴有消瘦等全身症状慢性无痛性进行性黄疸黄疸可成波动性肿瘤系列可升高需要补充的检查：肝胆CT（平扫+增强）肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）主治医师查房病情分析：诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸梗阻性黄疸具体原因待查查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大但不能完全排除肿瘤等疾病暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治

7、疗主治医师查房具体用药：三代头孢奥硝唑支持补液主治医师查房24小时后住院医生汇报情况化验检查结果：正常范围凝血四项：APTT：35.3秒（28-42.5）PT：1.00INR（0.79-1.32）TT：18.3秒（14.0-21.0）Fib：2.76g/L（2.0-4.0）肝炎八项：均为阴性肿瘤系列：AFP：4.38IU/L（0-5.8）CEA：1.30ng/mL（0-3.4）CA19-9：16.85（0-39）24小时后住院医生汇报情况心电图胸正侧位片24小时后住院医生汇报情况24小时后住院医生汇报情况胆囊结石、胆总管扩张胆囊结

8、石胆总管24小时后住院医生汇报情况胆总管末端结石结石24小时后住院医生汇报情况检查结果：CT胆囊略增大，胆囊壁厚囊内见多发点状高回声胆总管扩张，管径达1.2cm胆总管末端可见大小约0.5cm强回声未见明确占位性病变24小时后主治医师再次看病人确定诊