冠心病诊治中的常见误区庞文跃

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1、中国医科大学附属盛京医院庞文跃胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病典型心绞痛的定义部位：胸骨下，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有

2、几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物F

3、ramingham心脏研究女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作CAG：正常ST-T异常≠冠心病男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚ST-T异常≠冠心病LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大ST-T异常≠冠心病仅根据心电图误诊心肌梗死男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病

4、家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变早期复极综合征仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断运动心电图－不同人群价值不同运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高特殊人群女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选1.预激综合征2.起

5、搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm运动心电图－不是所有患者都适合运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？冠脉造

6、影大致正常≠病变稳定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.钙化病变D.血管分叉不稳定斑块≠严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998早搏≠冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性：32%冠心病女性：49%24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏研究心房颤动

7、≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关心绞痛≠冠心病引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等

8、）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因病例1多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后，