室性心动过速的电生理特点与射频消融治疗

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1、室性心动过速的电生理特点与射频消融治疗中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常诊治中心张奎俊VT分类心肌梗死后VT心肌病VT特发性VTARVDVT其他：LQTsVT，TDP心梗后VT的机制折返性：由坏死疤痕区内的存活心肌参与形成；可能有多个出口；围绕疤痕区的折返少见。局灶性？VT消融治疗现状心梗后VT、心肌病VT的消融效果较差特发性VT绝大多数（>87%~95%）可被RFCA根治ARVD等基本不进行RFCA心梗后VT的射频消融近期成功率低（平均59％*1，在血流动力学耐受性好的患者也只达54%~66%*2）

2、远期复发率高（即使单形VT亦达20%~30%*3）*1,BorggrefeM.1997*2,StevensonWG.2000*3,WillemsS.2000传统标测下VT消融成功的前提VT可被EPs重复诱发发作时血流动力学稳定持续时间足够长非多形性VTVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处存在的主要障碍心梗后VT及心肌病VT的复杂性及血流动力学常不稳定现有标测技术的局限性消融手段的制约（RF损伤灶表浅，其余能量不成熟）目前标测定位的主要手段激动顺序标测起搏标测隐匿性拖带孤立的舒张中期电位（MDP）伴隐匿性融合的拖带时起

3、搏后间歇的分析比较伴隐匿性融合的拖带时刺激信号－QRS间的潜伏期及VT时MDP－QRS间期经CS的心外膜标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下的VT有帮助缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小CARTO优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；缩短X线照射时间。缺点：不适于血流动力学不稳定者及非持续性VT。心内非接触式标测优点：直观；操作快捷；特别适于血流动力学不稳定或非持续性VT；准确性较高；减少X线照射。缺点：不能反映心外膜激动情况；部分技术待完善。VT射频消融手段的改进生理盐水冲洗下RFC

4、A同部位短间隔重复消融心外膜消融其他的消融技术化学、激光和冷凝:损伤灶大，但范围难控制，并发症严重。微波和超声：损伤灶较RF深大，但换能器工艺技术待完善。特发性室性心动过速的射频消融目前为临床首选治疗措施IVT的分类特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特发性室速（ILVT）也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（verapamil-sensitiveVT）或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitiveVT）。IVT类型右室流出道室

5、速（RVOT-VT）左室特发性室速（ILVT）IVT类型右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多RVOT和RMVT的起源部位IVT类型左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速IVT的体表心电图定位RBBB型VT（I

6、LVT）电轴左偏电轴右偏左室流出道VT左室游离壁VTLBBB形VT（RVOT）电轴右偏或正常电轴左偏RVOTVTRMVTILVTIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左室流出道室性早搏IVT的发生机制折返性机制：主要发生于LV的左后分支处自律性机制：见于RV，亦可发生于LV触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。射频消融前心内电生理检查IVT的诱发诱发特点与VT机制的关系RVA80-90%,RVOT10%,LV5%IVT的室房（VA）传导1：1，2：1，文氏，比例不固定的不完全性VA阻滞，完全性VA

7、分离鉴别诊断室上性心动过速射频消融前心内电生理检查常规准备程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分级递增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激射频消融前心内电生理检查程序刺激方案（续）右室心尖部S1S2S3S4刺激右室心尖部S1S1分级递增刺激右室流出道刺激左室刺激异丙肾上腺素激发刺激心内标测方法激动顺序标测法起搏标测法窦律下蒲氏电位标测法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激动顺序标测，大头电极可记录到P电位，此处消融成功RVOT室速（左），在间隔侧中后部以

8、相同频率进行起搏标测（右）IVT射频消融导管的选用ILVT标测与消融激动顺序标测（为主）起搏标测RVOT-VT标测与消融起搏标测（为主）激动标测IVT射频消融消融成功标志（消融终点）放电后VT终止或室早消失消融后即刻及30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VTIVT射频消融频发性室性早搏的消融一