术后下肢深静脉血栓形成

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1、浅谈围手术期下肢深静脉血栓形成官店卫生院外科围手术期下肢深静脉血栓形成是一种常见病，主要指血液在深静脉系统不正常凝结，如果不能早期治疗，都将后遗瓣膜功能不全，出现一系列临床表现，严重影响健康。在欧美各国的报道中发病率很高，美国每年约有500万人患病,我国尚无具体统计数字，倒并不少见。（一）下肢深静脉血栓形成的危险因素1856年，魏尔啸(Virchow)提出的三大致病因素，即静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认，但是已经赋于许多新的认识和内容。其危险因素包括原发性因素〈表1)和继发性因素(表2)。①术前因素

2、：a．肿瘤细胞能激活凝血系统导致血液呈高凝状态，血管壁损伤，血液淤积及部分血小板异常。b.高龄(>70岁)、肥胖(体质量指数>30)、有易栓倾向等是形成LDVT的主要危险因素。（二）围手术期下肢深静脉血栓形成的原因：②手术因素：a.手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能,下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。b.手术时机体处于应激状态，破坏了凝血平衡，导致静脉血流淤滞。c.手术时摆放截石位不当，棉垫保护不够，或手术时间长、双下肢悬吊制动过久，输血、中心静脉置管、

3、术野暴力牵拉或手术误伤髂股部大血管等均可引起血管壁损伤，均可诱发LDVT。③术后因素：a.术后长期卧床或疼痛使肢体活动减少，致使下肢静脉通过肌肉泵回流作用减弱。b.各种增加腹压的因素(如腹胀、尿潴留和使用腹带)以及盆腔水肿增加了下肢静脉回流的阻力，导致血流速度减慢。c.术后不恰当地使用止血药，使凝血机制发生改变，诱发血栓形成。（三）围手术期下肢深静脉血栓形成高危因素高危人群：①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；②下肢制动者；③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60％)；④手术时间超过1小时者；据Borow报道手术持续时

4、间I～2小时者发病率为20％，2～3小时者发病率为46.7％，3小时以上者发病率为62.5％。⑤接受盆腔及腹腔手术者；⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者。高危因素：创伤、长骨骨折、大面积烧伤，其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50％。麻醉相关因素：①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50％。（四）临床表现及分型：从趾静脉丛到髂静脉系，下肢深静脉血栓形成可以发生在任何部位，临床上常见的分两类，即小腿肌肉静脉丛血栓

5、形成和髂股静脉血栓形成，前者称为周围型，后者为中央型，无论周围型还是中央型，都可顺行繁衍或逆行扩展，而累计整个肢体者。称为混合型，这是临床常见的类型。下肢深静脉血栓形成中央型周围型充盈缺损(1)小腿肌肉静脉丛血栓形成：这是手术后深静脉血检形成最常见的类型。据Kakkar报道约30%可在72小时内自动消溶，45%持续转变为机化，25%向近侧蔓延，累及主干静脉。原发于肌肉静脉丛的血栓形成，不至于影响血液回流，且范围较小，激发的炎症反应程度又较轻，所以临床表现并不明显。机化的血栓可以引起阻塞和炎症反应，可以表现为小腿部疼痛、压痛、轻度肿

6、胀。如果将足急剧背屈，使腓肠肌和比目肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛，称Homans氏征阳性(又称直腿伸踝实验)。浅静脉压正常。(2)髂－股静脉血栓形成：指髂总、髂外、髂内静脉范围有血栓形成，又可分两型三类，轻型分原发性和继发性，后者远比前者多见。不论何种类型，凡是血栓广泛地累及下肢深静脉系统，同时伴有动脉强烈痉挛者为重型，称股青肿。1）原发性髂－股静脉血栓形成：血栓形成位于髂－股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的2－3倍。起病原因，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，以及髂股静脉内可能有瓣膜有关，并

7、且股静脉在股管内通过形似瓶颈状的通路，前面受制于腹股沟韧带，可使血液回流受到一定的影响。髂－股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道，一旦血栓形成，迅速引起明显的临床表现，所以实际病期和症状期常常符合一致。本病起病急骤，主要表现有三个特征：①疼痛和压痛：血栓在髂股静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，伴有压痛；远侧静脉回流障碍，因淤滞所引起的胀痛，站立位加重。压痛的体表部位以股三角区最明显，体格瘦弱者，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。②肿胀。③浅静脉曲张。全身反应轻，体温一般不超过38.50C。演变：①局部机化，但很少再通

8、②血栓扩展③脱落造成肺栓塞2）继发性髂股静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉经脉从，通过顺行扩展累及整个下肢静脉统，形成与原发性逆行扩展到整个下肢相同的混合病变。具体有以下特点：①起病方式大多隐匿。②症状开始时轻微，许多病人直到髂股静脉受累，出现典型症