临床医学粘液水肿性昏迷课件

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1、粘液水肿性昏迷MyxedemaComaQuintessence11粘液性水肿甲状腺激素缺乏以致机体代谢及各系统功能低下而引起的临床综合症病因一、原发性——甲状腺自身病变所致，占96%A、放射性碘、甲状腺大部切除、抗甲状腺药物B、慢性淋巴性甲状腺炎、慢性纤维侵袭性甲状腺炎、先天性甲状腺激素合成障碍、先天性甲状腺缺如、舌甲状腺、甲状腺转移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲状腺肿药物二、继发性——垂体病变所致，较原发性者少见垂体肿瘤席汉氏病垂体卒中垂体手术垂体放疗非肿瘤性选择性TSH缺乏三、第三性——下丘脑病变，罕见促甲

2、状腺素释放激素减少蝶鞍上肿瘤先天性TRH缺乏四、末梢抵抗受体缺乏T3或T4与受体结合障碍受体后缺陷粘液性水肿的一般临床表现表情淡漠、反应迟钝、思睡、畏寒、动作迟缓皮肤粘膜：苍白或蜡黄、粗糙、毛发稀疏、皮肤非可凹性浮肿、干燥多屑头面：眼睑浮肿、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌阔胸部：心界扩大、心音低远、心动过缓、胸腔积液粘液水肿的一般临床表现腹部：腹胀、肠鸣弱、肝大四肢：肌肉疼痛、无力、痉挛、肌肉肥大、关节肿胀神经：智力、注意力、记忆力减退、感觉异常、麻木生殖：阳痿或月经失调粘液性水肿特殊表现阻塞性睡眠呼吸暂停贫血心包

3、积液腹水实验室检查1、TT4、FT4;T3,rT3;T3摄取，吸I.2、TSH（原发）3、TC、TG、LDLc4、糖耐量曲线低平心电图：心动过缓、肢导低电压超声心动图：心包积液、心肌收缩减弱诊断注意点一、TSH——原发性TSH——继发性或第三性二、TRH兴奋试验阳性——下丘脑TRH兴奋试验阴性——垂体三、自身免疫性疾病的重叠特发性原发性甲减桥本氏病甲减二者均可与甲旁减、糖尿病、阿狄森氏病、类风湿病、慢性肝炎等相伴发生粘液性水肿的严重合并症粘液水肿性心肌病粘液水肿昏迷基本诱因肺感染严

4、重创伤心力衰竭手术麻醉药、安眠药、镇静剂、寒冷昏迷发生基于甲减+诱因甲状腺功能低下加重了低代谢低体温（低代谢、产热不足）低血压（与儿茶酚胺互增作用）低通气（中枢兴奋性，呼吸肌功能气道不畅）低血钠（总体水增加、ADH，饮水抑制作用肾血流量减少，肾小球滤过率下降）低心排（T3、T4致磷酸肌酸）低通气——低氧血症、CO2潴留低钠血症——脑水肿低血糖——中枢功能抑制贫血——携氧能力降低粘液性水肿昏迷表现为严重意识障碍——从淡漠昏睡直至昏迷低血压甚至休克，但脉率不快低体温——80%以上有此特点，＜36℃

5、甚至可达30℃浅慢呼吸心动过缓粘液性水肿的固有体征蜡黄肤色，非可凹性浮肿皮肤干燥多屑发稀、唇厚、鼻阔心脏扩大腹部膨隆（麻痹性肠梗阻、巨结肠）实验室检查低血糖、低血钠、低氧血症、高碳酸血症。EKG——肢导联低电压，窦性心动过缓诊断注意点病史不清——未获诊断、治疗史不清——仔细问诊体检粗略，忽视甲减证据确定性证据：T3、T4、TSH，难以迅速获得。以临床表现和体检为重点基本证据鉴别诊断1、肺脑综合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血钠5、SES（sickeuthyroidsyndrome)肺脑综合症/粘液水肿昏迷共

6、同点：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮肿鉴别点：1、COPD往史2、甲减或甲亢放疗或手术治疗史3、T3、T4、TSH心力衰竭/粘液水肿昏迷鉴别点：心脏病史（非甲减心脏病）心率血气共同点：心力衰竭、紫绀、气促、浮肿低钠血症/粘液水肿昏迷共同点：1、均有浮肿2、昏迷3、低血钠鉴别点：1、长期严重充血性心衰，严格限钠，输入较多无钠液（或垂体功能↓肾上腺皮质功能↓往史）2、甲减史或甲亢放疗、手术治疗史3、心率低血糖/粘液性水肿昏迷共同点1、低血糖2、昏迷鉴别点1、病史与治疗史2、心率3、浮肿甲状腺正常的疾病综合症

7、/粘液水肿昏迷共同点1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)鉴别点：SES患者T3↓T4↓但TSH↓脑卒中昏迷/粘液性水肿昏迷1、高血压史/低血压2、发病急缓3、脑CT药物过量/粘液水肿昏迷1、起病过程1、昏迷2、用药史2、心率3、药物监测3、体温治疗在ICU内治疗1、心脏监测、Swan-Ganz管、胃管、导尿管2、呼吸支持、及时建立人工气道3、保温：以毛毯覆盖、忌加热装置药物治疗1、特异治疗——甲状腺激素2、低血糖——高张葡萄糖3、低血钠——高渗盐水4、低血压——缩血管药5、抗感染——经验

8、用药T3、T4补充治疗1、剂量：a、T4300g~500g静注，5~10分钟注毕。b、继以100g/24h直至清醒可口服。或T310gIV.q4h直至可口服。或LT4200~300g静脉注射再50g~100g/日2、起效时间：24h~36h3、有心脏合并症时剂量减半。【低血糖治疗】静脉输注10%~25%葡萄糖液【糖皮质激素治疗】应激剂量：氢化可的松100mgIVq8h。低血压治疗：多巴胺3~5g·