心肌炎（myocarditis）课件

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1、心肌炎（myocarditis）南京市第一医院心内科南京市心血管病医院田乃亮一、概述心肌炎：指病原微生物感染或物理化学因素引起的心肌炎症性疾病感染微生物：细菌、真菌、病毒、寄生虫等Myocarditisisoneofthemostchallengingdiagnosesincardiology.Theentityisrarelyrecognized,thepathophysiologyispoorlyunderstood,thereisnocommonlyaccepteddiagnosticgoldstandard,andallcu

2、rrenttreatmentiscontroversial.(Braunwald’sHeartdisease)病毒性心肌炎（viralmyocarditis）病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变可流行或散发局灶无症状、弥漫性重症心肌炎41%~88%有前驱病毒感染史病因和发病机制一、病因主要柯萨奇病毒Ｂ组２～５型和Ａ组９型，其次埃可病毒、腺病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV病毒、流感病毒等二、发病机制1，病毒复制期：６～７天达高峰2，细胞介导免疫损伤期：ＮＫ细胞确切机制不明，可能与病毒感染和自身免疫反

3、应有关病理无特异性：心肌损害为主表现为心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀间质损害为主表现为心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎症细胞浸润范围：局灶性和弥漫性临床表现多数呈亚临床型，重者并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死年轻人多见（一）亚临床型心肌炎：无自觉症状（二）轻症自限性心肌炎：病毒感染后1-3周有心前区不适、心悸，心电图有ST-T异常或早搏，CK-MB一过性升高，但无心脏扩大、心衰表现（三）隐匿进展性心肌炎：有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐扩大，表现为扩心临床表现（四）急性重症心肌炎：病毒感染1-2周出现胸痛，低热、

4、气短、心悸等症状，有窦性心动过速、奔马律、第一心音减弱、瓣膜返流杂音等，心衰、甚至心源性休克（五）猝死型心肌炎：常在活动中猝死，尸检证实临床表现亚临床型心肌炎：无症状轻症自限性心肌炎：适当治疗后恢复亲心脏病毒　　隐匿进展性心肌炎：发展为扩心急性重症心肌炎：死亡或恢复猝死型心肌炎：猝死实验室和特殊检查（一）血液生化：WBC可能高，血沉快，CK-MB高，肌钙蛋白T、肌钙蛋白I高（二）病原学检查分离出病毒，病毒中和抗体滴度升高４倍以上心电图每个窦性搏动后跟随一个室性早搏（三）心电图：室早占70%，房速室速，AVB，有时伴束支传导阻滞，ST

5、-T异常心电图快速性室性心律失常心电图房性早搏心电图房性心动过速心电图I度AVB心电图II度Ⅰ型房室传导阻滞心电图II度Ⅱ型房室传导阻滞心电图Ⅲ度房室传导阻滞心电图交界性心律心电图阵发性交界性心动过速实验室和特殊检查（四）X线：1/4病例心脏扩大，可见肺淤血或肺水肿（五）超声心动图：心脏扩大，室壁运动减弱，无特异性（六）同位素心肌显像：敏感性高，特异性差实验室和特殊检查（七）心内膜心肌活检（EMB）：心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死和（或）心肌细胞变性，活检阴性不能排除心肌炎诊断及鉴别诊断前驱感染、心脏症状、病原学结果、心肌损伤等资料

6、并排除其他疾病，心内膜心肌活检可明确鉴别急性心肌梗死胸痛、心电图异常、心肌酶升高、节段性室壁运动异常需要冠状动脉造影治疗一、一般治疗卧床休息（1）严重心律失常、心衰病人，卧床休息1月，半年内不参加体力活动（2）无心脏形态功能改变者休息半月，3月不参加体力活动运动员半年内禁止运动二、抗病毒治疗（1）干扰素α能阻断病毒复制和调节细胞免疫功能（2）黄芪（3）青霉素三、保护心肌自由基产生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌细胞损伤（1）维生素C（2）辅酶Q10四、免疫抑制剂治疗对严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并

7、发症可短期应用糖皮质激素五、对症治疗心力衰竭抗心衰，ACEI，β-Blockers，洋地黄III度AVB，临时起搏，可短期应用糖皮质激素预后大多数经适当治疗后康复，极少数发生心衰、心源性休克或死亡柯萨奇B组病毒持续感染10%可发展为扩心病例患者女性，20岁，因“发热三天心悸胸闷半天，晕厥一次”入院患者三天前发热，体温38-39℃，入院前半天感心悸胸闷明显，晕厥一次，无抽搐体检:阳性体征:心界稍向左下扩大,心律不齐,心率40次/分,心尖区闻及2/6级SM实验室及相关检查血常规正常血沉正常心肌酶：CK1390U/L（正常25-200U/

8、L）CK-MB70U/L（正常2-20U/L）TNI21ng/ml（正常<0.2ng/ml）X片：心影轻度增大UCG：室壁运动减弱心电图心电图：III度房室传导阻滞诊断病毒性心肌炎诊断依据发病1-3周感染史发热、心悸、胸闷、晕厥症状心