儿童哮喘的联合治疗课件

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1、儿童哮喘的联合治疗上海交通大学附属瑞金医院俞善昌2007.10.19张泓宇男9岁2007.1.15从南通来就诊主诉:间歇咳喘半年余.近半年来,每当奔跑/吃冷饮后出现阵咳/喘息共4次,咳/喘时去医院雾化吸入”普米克令舒+博利康尼溶液”3~6次就能缓解.既往史:①出生后半岁时,因发热咳嗽三天,气急喘息一天,住入当地医院,诊为”毛支炎”治疗(不详)10天症状消失后出院.②2岁时,因”ARI”出现喘息2次,诊为”喘支炎”治疗2周后出院.未给任何”抗喘药”带回治疗.平素喜揉眼,挖鼻,时有清喉音.③4岁后哮喘反复发作,用必可酮/万托灵气雾剂吸入治疗有

2、效,半年后自动停止吸药,每当奔跑时仍有咳嗽,但未喘.④6岁入学后上体育课就会阵咳/喘息,延医给吸入”普米克-都保奥克斯-都保咳/喘很快缓解,吸入1年后又自动停止吸药,改服中药,但在季节转换或吹冷空调时又晨咳/夜咳,但未喘.诊断为咳嗽变异型哮喘病例讨论过敏史:患儿1岁内有”湿疹”史.2岁后当地医生曾诊为”过敏性鼻炎”，其母有”过敏性鼻炎”史查体:一般情况好,身高129cm,体重28.5kg,黑眼圈(+),两肺满布哮呜音辅检:1.肺功能：FEV168.2%,PEF52.4%2.可逆试验：吸入万托林15min后,两肺哮呜音明显减少,FEV118

3、5%,PEF88.0%3.过敏原试验：屋尘蹒++++,粉尘蹒+,猫+.4.cACT测试：儿童哮喘控制测试:17(属未控制)5.血检测：Eos1.10x109/L,ECP24.10ug/L6.X线胸片：两肺过度充气,中,内侧带纹理增粗.诊断:支气管哮喘：未控制治疗:信必可都保：起始周80/4.5ug,Tid,吸入第4周80/4.5ug,Bid,吸入至今12周80/4.5ug,Bid,吸入病例讨论无无无无就诊时随访时4周8周12周日间症状夜间症状喘,哮呜音喘止,咳轻无无憋醒无无无FEV168.2%69.5%83.4%85.4%PEF52.

4、4%75.6%93.2%96.4%cACT17202323救急用药急性加重无无无无评估未控制部分控制部分控制部分控制维持达到控制治疗信必可®都保®80/4.5ugBid吸入不良反应无无无无信必可®都保®80/4.5ugBid吸入信必可®都保®80/4.5ugBid吸入信必可®都保®80/4.5ugBid吸入病例讨论问题1:治疗毛细支气管炎是否需要用吸入激素进行早期干预？1.是2.否病例讨论①毛支炎:及早吸入激素有好处RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响平均年龄2.6月(0-5)，2年随访结果37%18%12%到2~3岁时

5、发生哮喘对症治疗布地奈德500gx3/天,7天布地奈德500gx2/天,2月%问题2:哮喘性支气管炎2次能否诊断为哮喘？1.能2.不能病例讨论哮喘的发病开始于儿童婴儿喘息3次可确诊婴儿哮喘---早诊断婴儿哮喘病变轻,尚处于功能性改变(可逆)阶段,早治疗比晚治疗预后更好---早治疗婴儿哮喘急性期不及时治疗,可使炎症更趋明显,发展成结构性改变(不可逆)阶段或气道重塑---早预防②喘支炎:GINA主张”抓三早”问题3:支气管哮喘是否应该按照GINA进行规范化治疗？1.是2.否病例讨论布地奈德酯化作用的结果延长局部作用时间可以一天一次③哮喘

6、:GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化提高气道的选择性增强疗效，减少副作用1.β2agonist分类法微动力学弥散理论Anderson.,LifeSci1993亲水的生物相细胞膜上的ß2受体沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用沙美特罗高亲脂性作用时间长起效慢亲脂的生物相亲水/亲脂的双相③哮喘:GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化问题4:咳嗽变异型哮喘是否要按哮喘来治疗？1.是2.否病例讨论儿童哮喘的联合治疗第四章.哮喘管理和预防第三节.哮喘的评估，治疗和监测达到控制的治疗级别/第三级

7、：缓解药加一到两种控制药（60页）如果一种联合吸入装置中含有福莫特罗和布地奈德，则可以同时用于哮喘的维持和缓解治疗，已证实可以减少成人和青少年哮喘的急性发作并提高哮喘的控制率，并且使用的药物剂量相对较低。（A级证据）GINA2006,page60皮质激素与ß2受体激动剂的相互作用糖皮质激素受体ß2-肾上腺能受体ß2受体激动剂支气管舒张皮质激素抗气道炎症Replacedby③哮喘:GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化布地奈德-福莫特罗控制剂布地奈德抗炎效应控制剂福莫特罗持续支气管舒张效应按需使用福莫特罗快速起效的症状缓解效应[数分钟]

8、按需使用布地奈德快速起效的抗炎效应[1-2小时]信必可单剂吸入治疗哮喘治疗的进展每天使用的药物(维持或缓解)ICS+LABA+prnSABA固定剂量布地奈德-福莫特罗+prn布地奈德-F福莫特