急性心肌梗死（1）ppt课件

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1、急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction(AMI)北戴河医院重症医学科AMI定义更新既往的定义症状＋ECG＋标志物敏感性差新标记物更特异：GOT－LDH－CK－MB－cTnI影像检查更敏感AMI新定义检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99％百分位数，同时伴有下列情况之一缺血症状新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB）出现病理性Q波影像血检查提示新的心肌损失和新的局部室壁活动异常2心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症状，新的ST抬高和LBBB，造影有新

2、鲜血栓，但缺乏心肌标志物证据3PCI相关MI:基线cTn正常,增加到3倍正常上限4CABG相关MI:心肌标志物增加到5倍正常上限，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相应的新的心肌坏死5病理学证实的急性心肌梗死AMI新定义心肌损伤标志物时间肌红蛋白肌钙蛋白(cTnT)CK-MB开始升高时间(h)1-22-46峰值时间(h)4-810-2418-24持续时间(d)0.5-17-143-4全球心肌梗死临床分类1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致的冠脉缺血，从而形成的

3、心肌梗死2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供应减少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡50%以上的CHD死亡由AMI所致50％的AMI死亡在1小时内美国CHD/AMI死亡逐年下降中国CHD/AMI死亡逐年上升流行病学4123456就诊检查ECG心肌标志物最后诊断UANQMIQwMI无ST抬高NSTEMI缺血性胸部不适急性冠

4、脉综合症不稳定心绞痛心肌梗死ST抬高病理机制斑块破裂斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞脆性斑块阻塞性血栓自发或促发破裂非阻塞性血栓无症状不稳定心绞痛非Q波心梗猝死Q波心梗猝死限制血栓因素：A：小斑块破裂B：高血流C：纤溶活性增加促进血栓因素：A：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低D：促凝状态纤维蛋白原VII因子、血小板活性临床症状及体征胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解全身症状：大汗、发热、WBC升高胃肠道症状：恶心、呕吐心衰：急性肺水肿心律失常：室性、房颤(24小时内)体征：S1下降、S3、S4

5、、SM、心包摩擦音心电图检查要点：记录等电位基线反复动态观察与以往基础心电图比较心肌梗死演变超急性期提示AMI早期改变高尖T波可在临床症状出现前只在面对梗死区的导联但不能作为诊断依据心肌梗死演变急性期ST段抬高提示心肌损伤ST段抬高提示急性而非陈旧期心肌梗死演变急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms宽Q波与部分细胞坏死有关心电图标准J点后0.02秒的ST段抬高>1mm，相邻2个导联以上新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm新出现左束支传导阻滞病理性Q波多在症状后8~12小时内出现左室正后壁心梗：V1及相

6、邻的右室导联R波0.04秒V1、V2ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的右胸导联ST段上抬1mm不典型ECG改变1.下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下2.侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著减少3.前壁心梗V1~5不出现Q波，rV1>rV2>rV3,rV31mm与QRS一致的ST

7、压低>1mmQRS向下时ST上抬>5mm起搏时的心梗诊断标准一样STEMI治疗时间表STEMI病人急诊室评估1.气道,呼吸,循环(ABC)2.生命体征,一般情况观察3.有无颈静脉充盈4.听诊肺部啰音5.听诊心脏杂音和奔马律6.有无脑卒中7.脉搏强弱8.有无体循环灌注不足(皮肤湿冷、灰白)急诊室简单体格检查实验室检查实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，但不能因为实验室检查耽误再灌注治疗.心肌损害的血清标志物全血细胞(CBC)和血小板检测国际标准化比值（INR）部分凝血活酶时间(aPTT)电介质和镁BUNCrB

8、S血脂全套STEMI病人应行床旁胸片,但不能耽误再灌注治疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时，应行床旁胸片、B超及CT和MRI检查以明确检查.影像检查IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIII