房颤抗凝治疗中用好华法林ppt课件

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1、房颤抗凝治疗中如何用好华法林？一、华法林多靶点抑制凝血因子发挥作用华法林通过维生素K依赖的多作用靶点来抑制凝血因子的Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa以来发挥其抗栓作用。二、华法林有效预防房颤相关的卒中以往的研究已经明确的证实这类药物能非常有效地降低卒中事件的发生率，降幅达67%；而且能使房颤患者的死亡率下降26%。三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限传统口服抗凝药物华法林的特点：√需要常规抗凝监测；√频繁的剂量调整；√抗凝效果不可预测；√狭窄的治疗窗（INR范围2.0-3.0）；√药物-食物相互作用；√药物-药物相互作用；√缓慢起效/失效；√华法林抵抗。三、新型口服抗凝剂弥补华法林的局限近年来涌现除了很多

2、新型口服抗凝药物（NOAC），这些药物有很多方面的优势：√稳定、可预测的抗凝效果；√不受治疗床限制；√起效迅速；√无需常规抗凝监测；√无食物相互作用；√不经CYP450酶代谢，较少发生药物相互作用；√特异性阻断凝血途径；√良好的安全性。四、华法林不可取代的地位（一）人工瓣植入物/瓣膜病性房颤卒中预防现在NOAC类药物主要是在非瓣膜病房颤以及VTE的预防和治疗方面取得了证据。但是在瓣膜性心脏病以及机械瓣或生物瓣置换的患者中，目前NOAC类药物时没有评价的。新型口服抗凝药物达比加群在机械瓣置换术后的患者中进行了评价，可以看到这项研究是失败的——血栓栓塞事件和出血事件都是明显增加的。因此，这项试验被

3、提前终止了。这项研究直接导致了2014年AHA/ACC/HRS房颤指南中指出，对于植入机械人工心脏瓣膜的患者不能服用达比加群（ⅢB级推荐[有害]）。四、华法林不可取代的地位2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对房颤合并人工心脏瓣膜抗栓治疗的推荐四、华法林不可取代的地位（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗冠心病合并房颤的患者很多，在这个领域中的抗栓治疗就变得比较复杂。一项多中心、随机试验共纳入3630例心肌梗死后患者，随机分配到：华法林组（n=1216，目标INR:2.8-4.2）、阿司匹林组（n=1206，剂量160mg）或阿司匹林+华法林组（n=1208，阿司匹林75mg，华法林目标INR:2.

4、0-2.5），以平价三种方案二级预防的疗效和安全性。结果显示华法林在冠心病二级预防中的作用是非常明确的。目前2014AHA/ACC/HRS房颤指南中仍然是推荐华法林+阿司匹林联合用于冠心病的二级预防，而不是NOAC类药物+抗血小板药物的联合治疗。当然NOAC类药物有关于此的研究也在进行当中，但疗效和安全性还有待于进一步证实。四、华法林不可取代的地位（二）冠心病伴房颤的抗栓治疗四、华法林不可取代的地位（三）肾功能不全新型口服抗凝药物在临床应用中有一个明确需要关注的问题——就是其肌酐清除率的问题。因为它在不同的比例上是需要经过肾脏排泄的，而华法林几乎100%都是经过肝脏代谢的。所以，对肾功能下降的

5、患者来说新型口服抗凝药的应用还是受到了很大的限制的。四、华法林不可取代的地位（三）肾功能不全四、华法林不可取代的地位2014AHA/ACC/HRS房颤指南对严重肾功能不全的患者推荐使用华法林抗凝四、华法林不可取代的地位（四）药物相互作用新型口服抗凝药物的优势之一是它的药物相互作用少，但是少不代表没有。那么在这些领域中依然是需要依赖华法林的应用的。四、华法林不可取代的地位（五）药物费用此外，治疗的费用也是不得不考虑的问题。华法林以低廉的价格在临床上有非常广阔的应用前景。五、如何用好华法林如何用好华法林仍然是在相当长的一段时间内需要我们关注的问题。（一）华法林的药理作用机制华法林的合理应用，首先要

6、关注它的药理作用。五、如何用好华法林华法林主要是通过抑制这些凝血因子的活化从而起到抗栓的作用。同时也引起的短暂的高凝状态。但是对已经合成的这些凝血因子，华法林是没有作用的。因此，华法林只有等到已经生成的凝血因子代谢掉之后才能起到抗凝的作用。所以华法林抗凝作用出现的时间也是相对延迟的。五、如何用好华法林（二）影响华法林剂量差异的因素这些因素包括：√遗传因素√种族因素√人口学特征：年龄、性别、体表面积等√药物、食物等相互作用（影响PK、PD）√机体的状态√血浆VK水平五、如何用好华法林从总体上来说，这些影响因素可以分为两大类，一大类是遗传方面的因素，一大类是环境方面的因素。遗传因素对华法林剂量的影

7、响。1、华法林转运：ORM1/ORM2、ABCb1；2、华法林代谢：CYP2C9、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2、CYP2C8、CYP2C18、CYP2C19、CYP3A5；3、维生素K的摄入和循环再利用：VKORC1、CYP4F2、GGCX、CALU、APOE、EPHX1、NQO1、蛋白质二硫键异构酶（PDI）；4、维生素K依赖蛋白：F2、F7、F9、F10、PROC、PROS、PRO