房颤患者华法林抗凝治疗初始剂量选择探究

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1、房颤患者华法林抗凝治疗初始剂量选择探【摘要】目的：通过比较华法林初始剂量2.5mg和5.0mg对房颤患者抗凝作用的影响，了解我国内人群华法林最佳初始剂量，为合理应用华法林提供更多证据。方法:选取2009年1月-2012年12在笔者所在科住院的高危房颤患者190例，采用随机数字表法分为A组（2.5mg）和B组（5.0mg）,两组均调整华法林剂量,使INR维持在2.0〜3.0之间。随访3个月，观察两组患者达目标INR所需时间、发生INR增高、主要出血/血栓栓塞事件的差异。结果：两组基线特征比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组达目标INR所

2、需时间与B组基本一致。A组INR增髙发生率显著低于B组。B组有1例发生脑卒中，12例发生轻微出血（牙龈/鼻腔出血、皮肤淤斑和血尿），两组比较差异有统计学意义（P7d,非自限性，长期持续性指房颤持续时间21年，患者有转复愿望。永久性房颤：指房颤持续时间21年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望。达到稳定的国际标准化比率INR：指华法林剂量经调整后，患者服用某以剂量时，能使INR稳定维持于2.0-3.0；INR增高：指服用华法林后INR值升高>3.0。1.3研究方法所有患者采用随机数字表法分为2.5mg（A组）95例和5.Omg（B组）95例，

3、其他服用药物均为不影响华法林代谢药物，并告知患者禁止服用影响华法林代谢食物，两组患者均服用调整剂量的华法林使INR维持于2.0-3.0之间进行抗凝治疗。记录所有患者基线血常规生化分析（包括肝肾功能），随访3个月，观察两组患者达稳定INR所需时间、INR增高、主要出血/血栓栓塞事件（包括缺血性卒中/TIA脑出血，其他系统栓塞/出血），脑卒中需经头颅CT或MRI确诊。应用华法林前先测定INR,初始剂量分别为2.5mg/d和5.0mg/d,每周监测INR2次，根据INR调整华法林剂量每次以0.625mg和1.25mg为最小调整单位，使INR稳定在

4、2.0〜3.0之间。INR达目标剂量后每周监测一次，第一个月后每月监测一次至试验结束。如遇出血或其他可能影响INR水平的情况，随时监测凝血指标。1.4基线特征记录两组患者的性别、年龄、伴随疾病、服药情况等基线情况。1.5统计学处理采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数士标准差（x土s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较釆用字2检验。P0.05）oA组和B组华法林的平均剂量分别（2.50±1.25）mg和（2.50±1.87）mg,两组比较差异无统计学意义（P>0.05）o观察期间，两组患者的血象肝肾功

5、能均无异常改变，亦无死亡发生。A组达目标剂量INR所需时间与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05）oA组INR增高发生次数显著低于本研究通过随机对照试验比较了房颤患者应用华法林抗凝治疗时，以2.5mg和5.0mg不同初始剂量对患者达目标INR所需时间、INR增高发生率及血栓栓塞事件的影响，结果表明华法林以5.0mg较大剂量起始时，达INR目标剂量所需时间与2.5mg起始剂量相似，但INR增高发生率显著增大，轻微出血发生率也明显升高。2.5mg和5.0mg起始剂量均未出血主要出血事件，但5.0mg组发生1例脑栓塞，发生于服用华法林第2天，

6、分析原因可能如下：（1）华法林抗栓作用有赖于凝血酶原的明显下降，其半衰期约72h,因此口服华法林真正起作用至少需要3d。该患者于第2天出现脑栓塞，可能为华法林未达抗凝作用峰值，因此华法林不易用于急性抗栓治疗。（2）高的初始剂量反而使蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除，使机体处于高凝状态而诱发脑栓塞发生。以上结果表明，卒中高危患者同时也是出血高危患者，基于房颤患者抗凝治疗的复杂性和安全性考虑，2.5mg起始剂量可能更安全。既往无华法林应用史，初次开始华法林治疗早期出血发生率较高，特别是前90d是出血高发期［4］。对于开始应用华法林患者需加强监

7、测凝血指标，2005年4月270,卫生部公布房颤抗栓治疗最新研究结果:我国房颤患者应用华法林抗凝INR维持在2.0〜3.0是安全有效的，但应严密监测,避免INR超过3.0以最大限度减少出血并发症，表明国人应用华法林的有效性和抗凝强度与国外一致［5］。这为我国房颤患者应用华法林的疗效和安全性提供了循证医学证据。华法林的药理作用受多种药物和食物的影响，年龄、性别、遗传、并存疾病、联合用药、生活习惯等都可能影响华法林发挥作用，因检测麻烦，患者治疗的依从性（包括频繁抽血）均影响患者从华法林治疗中获得益处，因此其应用的初始剂量非常重要，初始剂量过大，

8、其达目标INR可能较快,但其出血风险亦增大，即使无严重致命的颅内出血，亦可导致患者拒绝使用华法林。初始剂量过小，达目标INR可能需要时间更长，因此抽血次数可增加，会导致患者治疗依