急性心包炎 （2）课件

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1、急性心包炎一、病因可分为感染性心包炎和非感染性心包炎感染性心包炎：以细菌性最为常见，尤其是结核杆菌及化脓菌感染，其他病原体有病毒、霉菌、真菌、寄生虫等。非感染性心包炎肿瘤性自身免疫（风湿性）内分泌及代谢（尿毒症、甲减）急性心肌梗塞后急性非特异性心包炎其他：先天性、外伤等二、病理和病理生理（一）病理变化心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两类纤维蛋白性渗出性慢性心包炎三、临床表现常见症状心前区疼痛呼吸困难（一）心前区疼痛以急性非特异性心包炎和感染性心包炎的疼痛最为剧烈。疼痛部位多在心前区或胸骨后放射部位至颈部，左肩、臂部加重因素吸气及咳嗽或变换体位或吞咽时性质胸闷、缩窄性或尖锐性（二

2、）呼吸困难是渗出性心包炎时最突出症状原因：肺淤血肺或支气管受压（三）其他症状干咳、嘶哑、烦躁不安等。原发病的症状。如感染性心包炎主要表现为感染中毒症状。体征（一）急性纤维蛋白性心包炎心包摩擦音是典型体征。原因是由于心脏活动时，发炎的脏层和壁层心包摩擦而产生。（二）心包积液的体征心尖搏动减弱或消失或位于心浊音左缘的内侧处心浊音界向两侧增大，相对浊音区消失坐位转变为卧位时，心浊音界变化心率快，心音低而遥远部分可听到心包叩击爱华德（Ewart）征。（三）心脏压塞的体征颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、水肿收缩压下降、脉压变小、休克奇脉大量心包渗液体征（血压突然下降、颈静脉怒张、心

3、音低而遥远Beck三联征四、实验室和其他检查（一）化验检查根据具体病因可有不同情况。（二）X线检查渗出液量少于250ml时，X线检查常难以发现；渗出液量大于250ml时：可见心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样，心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。在透视下见心搏动减弱或消失。（三）心电图检查可见在以R波为主的导联上，ST段抬高，弓背向下随着ST段回至等电位线T波出现平坦、倒置QRS低电压大量积液时可见电交替无病理性Q波（四）超声波检查为可靠而简单的检查手段。（五）心包穿刺确诊心包积液明确病因解除心脏压塞，注入药物。五、诊断和鉴别诊断1、确定急性心包炎的存在2、明确引起急

4、性心包炎的病因诊断急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化。渗出性心包炎的诊断则根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声波检查，鉴别诊断（一）心肌病心影显著增大，心搏减弱，在X线检查时与心包积液颇难鉴别心包积液：心尖搏动常不可见，超声检查可发现有积液现象，二尖瓣、三尖瓣区无收缩期杂音，心电图无心室肥大及异常Q波等改变，心包穿刺可抽出大量积液。（二）右心功能不全虽然也有体循环静脉淤血的一系列表现。但其心浊音界与心尖搏动位置一致，无心音遥远感，无奇脉，X线检查显示心轮廓明显，有房、室增大超声波检查六、治疗1、病因治疗2、

5、对症治疗（镇痛、吸氧）3、解除心包压塞—心包穿刺抽液4、外科治疗心包切开术适用于穿刺失败、脓性积液、渗液反复出现者七、预后取决于原发病的性质，治疗是否及时，治疗的效果以及有无心肌受累等并发症。结核性及化脓性心包炎如不及时彻底治有可能引起慢性缩窄性心包炎。慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是急性心包炎以后，心包有大量纤维组织、瘢痕粘连和钙质沉着，以致形成一个坚厚的硬壳，使心舒张期充盈受限而产生血液循环障碍。一、病因结核性为主要病因化脓性和急性非特异性心包炎创伤性、肿瘤性、尿毒症性等心包炎，也是引起缩窄性心包炎的少见原因。也有未能肯定病因的病例二、病理解剖和病理生理急性心包炎后，心包脏层与

6、壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，成为一个纤维瘢痕组织的坚硬外壳，紧紧包裹住和压迫心脏，限制了心室在舒张期的扩张，使回心血量和心排血量均减少，导致动脉系统缺血及静脉系统淤血。心包限制了心脏的活动，而导致心肌萎缩。三、临床表现症状劳力后呼吸困难为其早期症状，以后呼吸困难渐见加重，可出现端坐呼吸。其他症状有心悸、乏力、腹胀、食欲不振等。体征心脏：心尖搏动不易触及心浊音界正常心音低可听到心包叩击音颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、显著腹水（常较下肢水肿出现为早），部分病例还可出现胸水、收缩压降低，脉压小，脉搏细弱，奇脉不明显。四、实验室和其他检查（一）X线检查心影大小正常，左右心缘变直，心影

7、可呈三角形，有时可发现心包钙化影，透视下见心搏微弱。（二）心电图低电压，T波低平、倒置。（三）超声心动图心包脏层和壁层粘连且增厚五、诊断和鉴别诊断诊断根据腹水、肝肿大、颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱、静脉压增高过去有急性心包炎史X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确诊断。鉴别诊断（一）门脉性肝硬化两者均有肝肿大、腹水和水肿，但门脉性肝硬化无颈静脉怒张、体循环静脉压升高、奇脉、心包钙化和心搏动减弱等体征，一般可以作出鉴别。治疗应早期施行