病案分析讨论课件

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1、病案分析讨论一授课教师:马秋平授课班级:护理本科时间:2014年3月31日孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。主诉：发热伴鼻塞流涕2天。现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。既往史:既往体健，无其他内科疾病史。家族史:否认家族病病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。

2、患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48×1012/L。病案导入1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？提出问题分析思路行动方案提出问题护理评价1．辨病分析患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。分析思路行动方案提出问题分析思路护理评价2．辨证分析患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病

3、史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。分析思路行动方案提出问题分析思路护理评价3．辅助检查本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。分析思路行动方案提出问题分析思路护理评价4．目前存在的护理问题（1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关

4、。（2）鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。（3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。分析思路行动方案提出问题分析思路护理评价1．测量体温：每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。2．病情观察：1）观察汗出及头身疼痛情况。2）观察鼻涕、痰液的色、质。3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生。分析思路行动方案提出问题护理评价行动方案3．生活起居护理：1）嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累。2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。4．饮食护理：1）鼓励患者多饮温水。2）饮食宜清淡、易消化、富营养。3）忌食

5、辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒。分析思路行动方案提出问题护理评价行动方案5．用药护理：1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。6．降温方法：1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精擦浴。2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。分析思路行动方案提出问题护理评价行动方案7．口腔护理：保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。8．宣通

6、鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。9．情志护理：及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。10.健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。分析思路行动方案提出问题护理评价行动方案患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下：1．患者症状和体征方面：1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失；2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。3．调护技能方面

7、：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。分析思路行动方案提出问题护理评价护理评价患者王刚，男，18岁，以发热一天为主诉（体温38.6），于2009年6月3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。【提出问题】1.经评估该患者应辨证为什么病?什么证型?2.护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什么?3.为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施?分组