病案分析与讨论教学ppt课件

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1、病案分析与讨论病案介绍女性患者，43岁，54Kg右髋部疼痛逐渐加剧8年，加重1周病后精神、食欲、睡眠可，体力、体重下降不明显曾多次在当地行药物贴敷，具体用药不详否认有心脏病史，否认有肝、肾病史，否认药物过敏史体格检查T36.0℃，P78bpm，R20bpm，BP110/70mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏颈软，气管居中；胸廓对称心前区无隆起，HR78次/分，心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音双下肢无凹陷性水肿脊柱呈正常生理弯曲实验室检查血常规、凝

2、血功能、电解质均无异常心电图正常尿常规示尿蛋白(+)胸部平片示心影饱满右股骨头无菌性坏死术前诊断右股骨头无菌性坏死拟行手术与麻醉拟行右侧人工全髋关节置换术选择连硬外神经阻滞麻醉麻醉经过侧卧位选择L2～L3椎间隙穿刺经过顺利，置管通畅注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后，追加注入L+B混合局麻药9ml，麻醉平面控制在T10水平切皮前用Innovar1/2U，切皮后BP↓80/50mmHg，加快输液+麻醉碱10mg，BP↑95/60mmHg置换关节前，骨髓腔渗血多，BP↓78/45mmHg，补充胶体滴

3、注麻醉碱10mg，BP↑98/60mmHg手术历时2小时结束，术毕BP95/60mmHg术中失血约500ml，输入复方林格氏液1500ml，聚明胶肽1000ml尿量约400ml神志清楚，生命体征稳定安送病房术后经过手术麻醉后2小时突发胸闷不适，曾一度意识模糊，不伴咳嗽、咳痰查体：BP↓64/36mmHg，P58次/分，R24次/分；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音手术切口干燥，无明显红肿，引流管通畅，引流出血性液体约250ml加强补液，予多巴胺80mg加入250ml生理盐

4、水静脉缓慢滴注，纠正血压，BP逐渐↑98/67mmHg，P↑76次/分休克？是一个多种病因引起的综合征机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程休克与血压的关系休克早期（微循环收缩期）→血压可正常主动脉弓和颈动脉窦压力感受器→血管舒缩中枢加压反射交感-肾上腺轴兴奋→儿茶酚胺释放肾素-血管紧张素分泌增加外周皮肤、骨骼肌小血管收缩内脏肝、脾、胃肠小血管收缩休克中、晚期（微循环扩张、衰竭期）→血压常＜90mmHg血液滞留毛细血管通透性增加→血浆外渗红细胞和血小板聚集→血管内微血栓弥散性

5、血管内凝血判断？血压通常血压＜90mmHg脉压＜20mmHg是休克存在的表现脉率增快休克指数脉率/收缩压（mmHg）0.5无休克，＞1.0～1.5提示有休克，＞2.0严重休克精神状态早期神志清楚，紧张、兴奋、大汗中期神志尚清楚，表情淡漠晚期意识模糊、谵妄或嗜睡、昏迷皮肤温度色泽发凉、发冷苍白或青紫尿量减少少尿或无尿监测与实验室检查BP或IBP、PCVPPCWP低于正常值6～12mmHg反映血容量不足较CVP敏感CO、SVRCO正常值4～6L/minSVR正常值100～130kPa·s/L动脉血气分析arte

6、rialbloodgasanalysisPaO2低于60mmHg→ARDS可能pH值、碱缺失→全身组织酸中毒情况动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)乳酸盐1～1.5mmol/L乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10：1DIC检查（三项以上异常）血小板计数＜80×109/L凝血酶原时间＞对照组3秒以上血浆纤维蛋白原＜1.5g/L血浆鱼精蛋白副凝试验（+）plasmaprotamineparacoagulationtest血涂片破碎RBC＞2%处理保证呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧头躯干抬高20～30°，下肢

7、抬高15～20°补充血容量辅以血管活性药物充分扩容前提下应用血管活性药物积极治疗原发病纠正酸碱平衡失调轻的代酸（血浆HCO3-为16～18mmol/L）经补液、输血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂宁酸毋碱治疗DIC改善微循环肝素抗凝，1mg/kg，6小时一次皮质激素本例辅助检查急诊查心电图示T波改变心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，少量至中等量心包积液，EF%61%血常规检查：HGB53g/L，血小板计数正常血电解质无异常血气分析pH7.422无明显酸碱平衡异常查D-二聚体56.91ug/ml，考虑有

8、肺栓塞可能D二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化，结合患者突发胸闷伴呼吸困难，并出现血压下降，考虑大面积肺栓塞可能，应行溶栓治疗存在相对禁忌症，溶栓治疗可能引起手术创口广泛出血，暂行抗凝治疗。静脉使用肝素钠，监测凝血功能次日，多巴胺静脉维持下，生命体征较稳定，无咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛CT检查未见肺栓塞征象测中心静脉压力为2.0cmH2O加快补液速度，扩容以输红细胞、血浆、低分子右旋糖苷、白蛋白为主，中心静